饮用水污染事故个案调查表_生活饮用水污染案例

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附件2 ：饮用水污染事故个案调查表

一、基本情况

患者姓名：性别：出生年月：所在单位：职业：单位地址：家庭住址：联系人名：联系电话：

二、调查内容

事件发生地点：事件发生时间：年月日时分

主要临床病征：病例首发时间：年月日时

首次诊疗时间：年月日时

主要治疗药物：初步治疗效果：可疑危害因素：

该患目前状况或转归：

调查人签名：调查时间：年月日