PICC置管术的护理_picc置管术的护理
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【关键词】
经外周静脉穿刺置入中心导管 并发症 护理
PICC即经外周静脉穿刺置入中心导管，因具有安全输注刺激性药物，保护患者血管，减轻患者痛苦，降低护理工作等优点已广泛应用于肿瘤患者静脉化疗［1］。但PICC置管后，由于留置时间长，可能会有局部感染、导管堵塞、导管漂移或脱出、导管破裂或断裂等并发症，笔者长期从事肿瘤患者的静脉化疗工作，现对PICC护理体会报告如下。临床资料
2007年1月至2008年2月上海市松江区中心医院共进行PICC置管术6例，发生置管处过敏1例，导管断裂1例，其他4例未出现任何并发症。日常维护
2.1 专业护士护理
2.1.1 输液护理
用PICC管输液前后都应以20 ml以上注射器抽取足量生理盐水，脉冲式冲入，并做到正压封管。使用10ml及以上的注射器给药。输入高黏滞性药物先冲洗干净导管后再接其他输液，可以使用PICC导管进行常规加压输液或输液泵推。经常观察用PICC导管输液的速度，发现流速明显降低时应立即查明原因并妥善处理。
2.1.2 出院后的护理
治疗期间每7天对PICC导管进行冲管、换贴膜、换肝素帽等维护。
2.2 患者自身护理
保持局部清洁干燥，贴膜有卷曲、松动，贴膜下有汗液应及时请护士更换。置管一侧手臂不可提过重物品。注意观察针眼周围有无发红、疼痛、肿胀，有无渗出，发现异常应及时就诊。儿童患者应嘱咐不要玩弄PICC导管体外部分，以免损伤导管或导管拉出体外。并发症的护理
3.1 局部过敏护理
轻度过敏的患者可保持局部的干燥，使用通透性更高的贴膜或缩短更换贴膜的时间间隔，口服抗过敏药物［2］。皮疹及皮肤瘙痒处予以炉甘石洗剂外涂，症状严重者，静脉注射10%葡萄糖酸钙10 ml+50%葡萄糖20 ml，穿刺处改用无菌方纱四层覆盖，纸胶布固定，每天换药1次，观察病情变化。
3.2 导管堵塞的护理
嘱病人活动一下，检查体位改变是否会影响到输液。观察导管体外部分是否有折叠、扭曲。使用尿激酶清除堵塞，操作如下：去除肝素帽，换上预冲好的三通，三通一直臂输溶液（5 000 u/ml），另一直臂接尿激酶，侧臂接20 ml空注射器。先使导管与侧臂通，回抽注射器活塞3～5 ml，然后迅速使三通两直臂通，导管内的负压会使尿激酶溶液进入管内约0.5 ml。15 min后回抽将导管中的药物和溶解掉的血液回抽。用20 ml生理盐水，以脉冲方式彻底冲洗导管。可重复几次确保通畅。行线胸片造影检查，确认导管的位置［3］。
3.3 导管漂移或脱出护理
用3M透明敷贴覆盖导管体外部分并用纸胶布妥善固定，每周更换贴膜，防止卷曲、松动。更换贴膜时要自下而上去除，每次观察导管的刻度并记录，导管有部分脱出，可采取局部固定，不可将脱出导管再送入血管中。
3.4 导管破裂或断裂护理
查找损坏点，确定导管种类和规格。更换连接器，修复导管。如果导管发生断裂，应嘱病人绝对卧床，重新固定导管。断裂部分游离入体内应尽快定位并取出导管。小结
随着科学的进步和发展，肿瘤患者的生存率正逐年提高，提高他们的生活质量，正成为一个新的护理目标。
【参考文献】罗飞燕，李健鸿，梁洁珍.癌症患者PICC置管化疗的护理.现代护理，2006，13.李俊英，李虹.肿瘤患者PICC并发症的护理现状.华西医学，2005，2.朱璐，王红，金桂荣，等.改良外周中心静脉导管在肿瘤患者中的应用与护理.实用医学杂志，2006，8.PICC置管术的护理
经外周静脉置入中心静脉导管（PICC）已发展成为一种安全、有效的置管技术，以其明显的优势在临床已被广泛应用，它为患者提供了一条无痛性输液通道。为降低其导管堵管率、感染率等并发症，延长导管的留置时间，我科对PICC置管患者采取了有效的护理措施，取得满意效果，现介绍如下。
1．3 方法：经肘部静脉穿刺（首选贵要静脉、其次正中静脉、头静脉），将PICC导管经插管鞘置入上腔静脉或锁骨下静脉，按预先测量的长度修剪导管并妥善固定，操作中严格遵循无菌原则。护理
2．1 术前护理：术前通过与患者及家属的沟通，收集基础资料，包括患者的病情、身体状况、血管情况、穿刺部位皮肤情况、文化水平。选择无禁忌证的患者留置PICC管，根据患者的病情，适时做好心理护理，解除患者的疑虑。向患者介绍PICC管的特点及置管的优点，置管的操作方法，做好解释工作，取得患者的充分配合。
2．2 术中护理：让患者去枕平卧，穿刺上肢外展90°，头转45～60°，防止导管误入颈内静脉，有严重呼吸困难患者取半卧位穿刺置管，穿刺侧手与躯干垂直，严格无菌操作，穿刺点周围皮肤必须严格消毒，穿刺部位局部暴露需要充分，嘱患者在置管过程中不要活动，对于躁动不安的患者要应用镇静剂后再进行操作。
2.3 术后护理：
①用无菌透明贴膜固定导管，将导管入口与外界环境隔离，由于材质透明，便于观察导管穿刺点的状况，又因固定牢靠，可防止导管移动而达到防止污染的目的。选用透气性好的敷贴，可以形成阻挡外来细菌感染的屏障，若选择不当，透气性差，湿气蒸发不出来，可致局部潮湿，促使细菌生长。在应用过程中，若患者出汗多，敷贴潮湿应随时更换。
②置管后，随时观察穿刺点有无变红、渗漏或水肿，触摸穿刺点有无疼痛和硬结及体温的变化。导管入口处用无菌小纱布块保护，然后用透明贴膜封管，必要时用绷带加压。置管3d内术肢减少活动，避免剧烈活动。穿刺处及时更换贴膜，清理血液，对于皮肤较敏感的患者应消毒更换1次/d。
③肝素帽和可来福接头使用后，要注意防止污染，肝素帽每3～5d更换1次，可来福接头7～10d更换1次。每日输液时严格消毒，其范围包括肝素帽、可来福接头的后端及周边，然后再连接与可来福接头配套的螺口输液器，使连接比较牢固，减少了输液器与可来福接头脱出的机会，同时用可来福接头后形成一个密闭的输液系统，依靠可来福接头的正压作用机制，无需使用抗凝剂封管，既减少了感染率，又降低了堵管率。
④在每天输液前用10～20ml生理盐水脉冲式冲冼导管，输液完毕，必须用不少于10 ml的生理盐水正压脉冲式封管，正压脉冲式封管是预防堵管的关键。如果导管堵塞可采用以下方法处理：生理盐水20ml尿激酶10×104U或生理盐水20ml加肝素钠12 500U缓慢静脉推注，保留20min后再静推回抽，如此反复，导管再通后用20ml生理盐水正压脉冲式封管。
⑤留置PICC管期间，要注意合理、严格地进行导管的维护，尤其是导管的固定一定要应用蝶翼交叉的方法。更换贴膜时动作应轻柔，应从下向上撕去贴膜，以避免撕贴膜时将导管带出。教会患者及家属改良术肢衣袖，以免穿脱上衣时将导管拔出，尤其是在睡眠时保护好导管，防止意外情况的发生。讨论
PICC导管为肺癌患者及需要长期输液的患者提供了一条无痛性治疗途径。国外资料报道PICC导管可留置2年，减少了患者因反复穿刺带来的痛苦和用药过程中患者的恐惧，显著提高了患者的生活质量。但成功地穿刺留置导管后，离不开细致的导管护理，PICC导管毕竟是一种异物，长期留在体内，在留置期间难免会出现各种问题，因此要求护士在护理过程中，一定要有高度的责任心，严格无菌技术，做好相应的护理，保证治疗过程的顺利进行。
3.4 常见并发症的预防及处理
3.4.1 穿刺点出血
置管中，导管送入预定长度拔出插管鞘时，应立即在局部按压止血，按压时间根据患者的凝血情况而定。止血后，在针眼上面放一块纱布以吸收渗血，次日更换 敷料。置管后1～2天有少量渗血为正常现象，需及时更换敷料。如出血较多，嘱患者屈肘10～20 min或加压包扎，必要时用云南白药局部外敷。
3.4.2 感染
穿刺前需严格消毒穿刺部位，穿刺过程中严格无菌操作，穿刺后局部的血迹用0.9%氯化钠注射液清洗干净，并用2%碘伏消毒。连接输液及推注药物时均应严格无菌操作，输液环路每24 h更换，可来福无针密闭输液接头每周更换1次。更换敷料时需注意导管周围皮肤的消毒，顺到逆时针消毒法能够有效地清除汗毛孔周围的细菌，保持导管周围皮肤的无菌环境，可减少细菌污染［5］。必要时穿刺导管周围外涂百多邦软膏，可有效预防感染的发生。患者出现不明原因的寒战、发热、局部发红、肿胀、化脓等，应拔出导管行导管尖端细菌培养，局部给予换药。
3.4.3 导管堵塞
护理人员需掌握正确的封管技术，正确的封管可防止血液进入管腔内，致使血液凝固而发生堵管。输血、血浆、脂肪乳剂等可使导管堵塞的可能性增加，输液完毕用0.9%氯化钠注射液冲管；不要经导管采血检验。一旦发生导管堵塞，不可强行推注液体，否则有导管破裂或导致栓塞的危险。先检查导管夹是否关闭，导管是否打折，排除以上原因后，若为不完全堵塞，用0.9%氯化钠注射液反复抽吸或冲洗导管，可获通管。经以上方法处理仍不通畅时，可用含20～50 u/ml的肝素钠液10 ml的注射器抽吸，然后放松，借助负压，使液体充满管腔，边抽边推，如此反复数次，导管可再通。我科有2例发生堵塞，经以上方法处理后导管通畅。
3.4.4 静脉炎
行PICC后，由于血液流速减慢及导管在血管内造成异物刺激，加之患者紧张致使血管收缩痉挛，易造成上肢肿胀、疼痛、静脉炎。为减少静脉炎的发生，选择导管的型号与血管的管径相适宜，穿刺动作要轻柔，可减少对血管的机械性刺激和损伤血管内膜。输入刺激性较强的化疗药物，易引起化学性静脉炎，输注前应确保导管尖端在上腔静脉内。发生静脉炎后，抬高患肢，局部湿热敷，每日4次，每次20～30 min，3天内症状未能缓解，应考虑拔管。拔管后，应继续给予湿热敷，并停止从此部位输注液体。
3.5 出院带管及拔管的护理
3.5.1 出院带管的护理指导
出院前详细告知患者及家属导管留在体外的长度、封管及更换敷料的日期、更换敷料的操作指导等。交代注意事项：置管上肢不要做剧烈运动，应避免提过重物品或做引体向上等持重锻炼，避免游泳等会浸泡到无菌区的活动，淋浴前用塑料保鲜膜包住置管的肢体缠绕2～3圈，上下边缘用胶布贴紧或用宽的松紧带缠住，避免与水直接接触，淋浴后检查敷料，若有浸湿，及时更换敷料。避免盆浴、泡浴等。保持敷料清洁干燥，每周更换1～2次，可来福无针密闭输液接头每周更换1次，敷料外套上松紧适宜且有弹力的织品，可有效地避免导管脱出。注意观察针眼周围皮肤有无发红、肿胀、疼痛、渗出等，如有异常及时与主管护士联系或到当地医院请专业护士处理。
3.5.2 拔管的护理
当治疗结束或出现并发症时，应及时拔管。操作前向患者讲述拔管过程，以缓解患者的紧张心理。患者取仰卧位，外展穿刺侧上肢，嘱患者做深呼气动作，缓慢拔出导管，如感觉有阻力，停止拔管，热敷20～30 min再继续拔管，拔管后检查导管是否完整。按压穿刺点不少于5 min，并用无菌纱布覆盖穿刺点24 h.嘱患者拔管后24 h内尽量减少穿刺肢体活动，以防止出血。
PICC”是指由外周静脉置入的中心静脉导管，它由外周静脉（首选贵要静脉，其次为肘正中静脉、头静脉）穿刺置管。其尖端定位于上腔静脉或锁骨下静脉的导管。用于为患者提供中期至长期的静脉输液治疗（7天至1年）。导管材料为硅胶，与人体组织相溶性极好，柔软、弹性好。它可以通过放射显影，使用时，可通过放射影像学确认导管及其尖端的位置。PICC置管是唯一由护士完成的中心静脉置管术，在病人床旁即可完成。穿刺点选在上肢的可见静脉，避免了盲穿引起的误刺误伤。又因四肢较躯干的温度低，感染率低，特别有助于高危和免疫抑制人群。适合医院、社区医疗、家庭病床慢性病需长期输液者，为缺乏外周静脉通道或为了保留外周静脉的患者，提供了远期治疗的血管通路。尤其是化疗的病人治疗时间长，PICC的运用不仅避免了反复穿刺带来的痛苦和不适，还避免了药物对血管的刺激引起的静脉炎，甚至化疗药物渗漏引起的皮肤及皮下组织的坏死，整个化疗过程只需“一针治疗”。亦为早产儿和需要胃肠外营养的患者提供了更有利的生命通道。
PICC是当前医疗护理的新概念，是高科技时代在医疗护理领域里开发的一门新技术。它是中心静脉输液的可靠渠道，也是当今先进护理的必经之路。护理部准备成立“PICC置管及维护小组”，将此项技术在全院推广。这项新技术的开展标志着我院的静脉输液治疗已与国内先进技术接轨。
外周静脉植入中心静脉置管（Peripherally Inserted Central Catheters，PICC）是由外周静脉穿刺插管，其顶端定位于上腔静脉的置管术。由于PICC导管头部位于中心静脉，血流量大，避免了化疗药物对外周血管的破坏和对局部组织的刺激。同时还减少了患者反复穿刺的痛苦，有效地提高了护理质量及工作效率。90年代后期引进我国并在临床广泛应用，逐渐用于化疗、胃肠外营养、中长期输液及输注刺激性药物等，被认为是一种方便、有效、安全的置管技术，与传统深静脉穿刺技术比较，具有操作创伤小，插管快捷，保留时间长，并发症少等特点。现将PICC的临床应用和护理综述如下： PICC的穿刺方法
1.1 血管的选择 首选贵要静脉，其管径粗，解剖结构直，位置深。次选肘正中静脉及头静脉。导管头端最终停留在上腔静脉的中下1/3处。除肘部血管外，还可选用颈外静脉［1］。对血管条件差的患者（扎上止血带后只能触摸得到而肉眼不可见或既触摸不到肉眼也不可见），胡君娥［2］等为患者实施彩色多普勒血流显像技术（CDFI）引导下PICC置管术,取得了满意效果，穿刺点在肘上2~3cm避开了关节活动，减少了置管后的不适。若肘部静脉没有条件置管，锁骨下静脉又有禁忌证时，则采取股静脉置管［3］。
1.2 穿刺方法 贵要静脉穿刺，患者取平卧位，手臂外展与躯干成90度，用皮尺测量插管长度为穿刺点—腋下—右胸锁关节—垂直向下至第三肋间隙（置管长度右侧38cm～49cm,左侧43cm～56cm）。按常规消毒、铺巾、穿刺，见回血后将穿刺鞘送入少许，再退出钢针，轻柔送入导管；在鞘外端压迫止血并固定导管，然后撤出穿刺鞘，将导丝缓慢撤出，体外留5～6cm剪断导管，装接头。穿刺结束后X线拍片确定导管位置［4］。置管后并发症的观察与护理
2.1 穿刺处渗血 多发生在穿刺后24h内，原因是穿刺针太粗，刺破皮肤和血管未能及时愈合；患者肘部活动后导致穿刺局部出血［5］。处理措施：①导管送入预定的长度拔出导丝后应立即在局部按压止血，一般需按压10min以上［6］。止血后在穿刺点放小方纱布（2cm×2cm）以吸收渗血，便于观察出血量。插管后4h内最好在穿刺点放置砂袋压迫止血。24h内适当限制手臂的活动［7］。②穿刺点应在肘关节下1~2cm为宜，越靠近肘关节越易引起活动性出血。③穿刺时应在血管旁皮肤进针后再行血管穿刺，可使导管在皮下组织潜行后到达血管，利用皮下组织收缩的功能可阻止进针处渗血。
2.2 导管堵塞 主要原因冲管、封管方法不正确、未定期冲管。预防的关键是正压封管、定时冲管和更换可来福输液接头。每日治疗结束后应立即用生理盐水冲管，一般采用20ml注射器，以脉冲的方式注入生理盐水，当最后剩余0.5～1ml液体时，边推注边撤出注射器，即正压封管［8］。对暂不输液者每周冲管及封管一次，同时更换可来福输液接头。
2.3 静脉炎 包括机械性静脉炎和血栓性静脉炎。机械性静脉炎通常发生在穿刺后48~72h，主要由于选择的导管型号和血管的内径大小不适宜，导管材料过硬，穿刺肢体活动过度所致［9］。插管不到位最多见的并发症就是机械性静脉炎。而置管后期发生的血栓性静脉炎与化学刺激和病人的特殊体质有关［10］。预防机械性静脉炎的发生，首先应根据病人的血管情况选择型号适宜的导管，并在置管过程中注意动作轻柔，避免对静脉造成损伤，指导病人限制置管肢体的活动度。发生静脉炎后将如意金黄散兑入适量清茶水，调制成药膏状涂布患处(皮肤有伤口者不能涂该药膏)，涂布面积要大于肿胀面积，10d为1个疗程，可治疗静脉炎［11］。
2.4 感染 多由于无菌操作不严或换药不及时等原因引起。无论置管操作过程中还是置管后的导管护理，都必须严格执行无菌操作技术，这是预防感染的关键。其次应定期换药，穿刺后次日常规换药，以后至少每周更换透明敷贴一次，敷料有污染时及时更换。
2.5 导管异位 异位于颈内静脉或无名静脉［12］，主要是患者的体位不正确引起的。只要在穿刺过程中将患者的头部转向穿刺侧，使下颌尽量靠近肩部，锁骨下静脉与颈内静脉之间形成一锐角，即可阻止导管进入颈内静脉或无名静脉。已经位于颈内静脉或无名静脉的可退出相应长度，在严格无菌条件下复植入上腔静脉。异位于右心房［13］，因为体表测量的长度不能十分准确地显示体内静脉的解剖，所以较易发生。尽管导管非常柔软，但尖端进入右心房可能引起心律失常、心肌损伤等并发症，置管后应根据X线胸片测量出应退出的长度。
2.6 导管漂移或脱出 主要由于导管固定不妥、肢体活动过度和外力的牵拉。预防的重点在于妥善固定导管，留在体外的导管应呈“s”形固定，以利于导管受外力牵拉时有一定的余地。更换敷料时应顺静脉回流方向除去敷料。同时置管时要做好记录，每次更换敷料时注意观察导管的刻度，判断导管有无滑脱。此外还应重点加强宣教，指导病人置管侧肢体勿负重和过度活动，睡眠时应小心保护；换药应专人负责，每次换药应检查导管，并记录好留置在体外导管的位置与长度，发现异常情况及时采取纠正措施。
2.7 导管破裂或断裂 主要由于导管堵塞再通、换药操作不当或长时间反复使用导管造成导管老化所致。导管破裂可在绝对无菌下自断裂处剪断远端的导管，重新接上连接器和可来福输液接头，操作过程中注意遵守无菌原则。若发生导管断裂则用手指压迫导管远端处的血管，由专科医生行静脉切开术，取出断裂的导管。置管后的健康教育 PICC置管成功后，为使导管的留置时间延长，术后的健康教育至关重要。方法为发放书面资料，让患者和家属正确掌握置管后的相关知识和注意事项，对不识字的患者由护理人员完成指导。
主要内容包括［14］：①保持局部干燥，不要擅自撕下贴膜，贴膜有卷边、松动、贴膜下有汗时及时到医院按标准程序更换。②携带PICC不影响从事一般性的日常工作、家务劳动、体育锻炼等，但有PICC一侧手臂不能提过重的物品。③携带PICC可沐浴，但应避免盆浴、泡浴、游泳，沐浴前用塑料保鲜膜缠绕贴膜，上下用胶布贴紧，沐浴后检查贴膜下有无浸水。④嘱病人按时到医院换药，治疗间歇期每7天对PICC管行冲管、换贴膜及更换可来福输液接头。⑤注意观察针眼周围有无红肿、疼痛、发热及渗出物，如有应及时到医院处理。4 小结 PICC导管为输液治疗提供了一条安全、简便的途经，减少了反复穿刺给病人带来的痛苦。PICC能有效减少化疗药物对血管的毒性作用，具有穿刺成功率高、并发症少、保留时间长等特点，且不受年龄、性别、疾病种类所限。而对PICC并发症的预防和正确处理，是延长导管使用寿命的关键所在。
