护理质控存在的共性问题_导管护理质控存在问题

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2012年护理质控存在的共性问题

一、存在的问题

1、护理技术：护理技术基本功有待加强，对中西医技术操作流程不太熟悉。中西医护理技术操作中的环节质量标准与终末质量标准把握欠佳，无菌观念不强。例：“操作前未评估环境及评估程序颠倒”；“操作前未询问皮肤过敏史”；“用物准备与检查不完善”；“操作中用手拿无菌纱布”；“操作前后三查七对不完整”；“医疗垃圾与生活垃圾放置不规范或混装”；“未交代操作前的告知与操作后的注意事项”；“操作程序颠倒”等。护理技术操作中的理论回答大都不完整。如对“肌肉注射的部位划分法不清楚”等等。

2、护理文书：

（1）、漏项（缺项）。我院现行的十种护理表格书写均存在漏项页码、眉栏项目。其中《入院评估表》与《出院评估表》漏项较为突出。如“日期、签名、望、闻、问、切、四诊内容、健康宣教”等遗漏打勾。《陪护告知书》签署缺“时、分”；《授权委托书》签署项目不全。首次护理记录，按照上级要求，中医院 的护理记录应使用中医术语描述患者病情病性病位，包括六淫七情、纳眠、脘腹、舌脉、二便，医生就诊时分，治法方药，护理级别，药物过敏史，入院宣教等内容。但护士在首次护理记录书写时常常遗漏其中某项。如漏“入院方式”、“饮食”、“纳眠”、“二便”、“特殊治疗（口腔护理、吸氧等）”、“ 舌脉”、“入院宣教”或缺“用药护理”，等等。

（2）、护理记录不全。护理文书质控检查中，常见前面记有异常临床表现，后面无处置护理观察记录。如前面写“患者三天未解大便，给予饮食指导”，后面无效果评价。或体温单上显示患者多日未排大便，在护理记录单中无任何处理措施体现。记录“患者突然血压升高，即遵医嘱给予口服降压药”，但无服药后的效果观察记录。特殊侵入性操作：导尿、膀胱冲洗、灌肠、套管针等，在护理记录中未及时完整的体现。如“遵医嘱予静脉留置针穿刺术”，在护理记录中未记录“穿刺部位、左右、上下与局部皮肤情况”等。

（3）、医护记录不吻合。在护理文书检查中，常见首护记录、《入院评估表》与病程记 录、病案首页记录不吻合。如病程记录患者脉象是“沉细”，体温单记录是“濡弱”。医生记录入院时间是“08:30”，而护理记录是“09:00”；或病案首页记录出院时间是“09:00”，医嘱及护理记录是“08:30”。病程记录患者是“精神萎靡”，《入院评估表》打勾是“精神尚可”。病程记录患者体位是“被动体位”，《入院评估表》中“体位”是“自如”。病程记录患者是“二便失控”,体温单记录是“1次/日 黄软”。病程记录患者是“精神欠佳，纳眠可，二便调”，但在《入院评估表》中勾画的是“有神、纳呆”。病程记录是“纳眠可”，首护记录是“纳眠少”。病程记录是“全身巩膜黄染”，《入院评估表》中勾画是“正常”。病程记录是“多食”，首护记录是“正常”，等等。

（4）、护理记录之间不衔接。常见护理记录之间不衔接的情况有：病人“入院方式”在护理记录中是“抬入病房”，但在《入院评估表》中是“步行”。体温单入院时间是09:30，与护理记录入院时间09:00不衔接。体温单脉象是“濡弱”，与护理记录单的“脉弱”不相符。还有体温单年龄与护理记录单年龄不相符。体温单的生命体征与护理记录单的不相符。护理记录单的出入量与体温单上的出入量有差别，等等。应引起我们护理人员足够的重视。

3、核心制度：极个别护士对专科护理常规及护理核心制度不熟悉，掌握欠佳。

4、护理安全：部分临床科室对急救器材的监管不到位：如“氧气筒上的用物袋内用物准备不全”；“抢救车内用物准备不全”；“用过的鼻导管未及时取下”；“湿化瓶未及时取下消毒备用”；氧气筒无“空、满”标识或标识混乱。抢救药品器材登记本欠缺护士长亲自监管签名或未签名。

5、病房管理：普遍存在“床单位欠整洁，病房欠整齐”；“走廊与治疗室有杂物堆放及烟头”；“紫外线消毒时间未及时累计”；“压脉带未浸泡消毒使用”等；氧气筒监管不严。个别科室治疗室“药品混装”或有“过期药品”。科室内的各种记录本未及时检查登记。个别护理单元未按时开展病房质控小组工作，科室质控记录不及时、欠完整。

6、基础护理方：普遍存在对危重病人、卧 床病人、手术病人进行基础护理的相关指导。如“口腔护理”、“服药护理”、“饮食护理”、“防褥护理”“专科疾病出入院健教”等。部分病人的指甲未及时修剪。少数病人不知道管床护士或护士长是哪个。部分护士对危重、卧床、手术病人应掌握的“七知道”内容不完整。晨晚间护理落实不到位。欠缺中医专科护理指导。

二、整改措施

1、护理技术：各护士长要认真组织本科室护理人员加强“三基”学习，强化护理基本技能培训，对本科室开展的中西医护理技术操作流程要能熟悉掌握。

2、护理文书：（1）要规范签名，规范书写，不能涂改，按规定修改；（3）记录要客观、真实记录；④遵医嘱执行的特殊用药、治疗、检查，护理记录一定要及时；（4）执行医嘱后要有效果评价并按时记录；（5）护理出院小结中要体现“中医专科健康教育”指导。（6）加强医护联系统一医护记录。

3、护理核心制度：各护理单元要认真组织学习护理部下发的核心制度及专科护理常规，在实际工作中严格遵照执行。

4、护理安全：（1）各科护士长对急救器材药品要切实监管到位，不留医疗 隐患；（2）抢救药品器材登记本护士长要亲自监管签名。

5、各护士长要加强病房管理，通过强化管理为病人营造良好的住院就医环境。

6、基础护理是整个护理的基础，各护士长一定要认真对待，尽力强化，这是体现护理管理及“优护”质量的重要内容。

希望各科室护士长及科室质控小组按照护理部下发的护理质量标准，认真组织学习讨论，找出产生问题的原因，加强科室护理质控管理，及时整改。持续改进护理质量。

控科

2013-1-10

质