74号文 巨野县人民医院病历质量奖惩办法_病历质量奖惩办法
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巨野县人民医院文件 巨医发[2013]74号
病历质量管理办法
为加强我院病历质量管理，保证病历质量的客观性、真实性和完整性，督促医务人员及时、准确、规范的完成病历书写，经院长办公会研究，特制定本办法。
一、病历质量考核依据
1、病历书写基本规范；
2、体现医疗质量核心制度的内容；
3、医疗安全和病人知情同意书；
4、新技术、新项目的申报及重大手术的审批情况；
5、输血管理；
6、其他有关法律、法规规定的项目。
二、考核的项目
（一）住院运行病历
1、入院8小时内未完成首次病程记录；
2、首次病程记录中缺少主要的诊断依据、鉴别诊断及主要诊疗
计划措施的描述等；
3、入院24小时内未完成入院记录；
4、入院记录明显缺项；
5、术后首次病程记录不及时；
6、入院48小时内无主治医师首次查房记录；
7、病程记录不及时。对病危患者应当根据病情变化随时书写病程记录，每天至少1次，记录时间应当具体到分钟；对病重患者，至少2天记录一次病程记录；对病情稳定的患者，至少3天记录一次病程记录；
8、病人死亡后24小时内未完成死亡记录；
9、抢救记录未在抢救后6小时以内完成；
10、辅助检查报告单在报告后24小时内（病理、微生物送检除外）未整齐粘贴；
11、缺少诊疗计划或无上级医师评价并签名确认；
12、患者入院病情评估未在24小时内完成；
13、科主任或副主任医师及以上医师查房记录未在72小时内完成；
14、住院三天未明确诊断的患者无（疑难病例）讨论记录；
15、更改医嘱未在病程记录中分析；
16、缺少入院前、后患者用药记录；
17、缺少术前讨论；
18、缺少手术风险评估；
19、缺少手术替代方案；
20、缺少手术后病情再评估；
21、缺少手术前小结；
22、缺少麻醉手术前访视记录或记录表填写不完整；
23、缺少麻醉手术后访视记录或记录表填写不完整；
24、缺少手术安全核查记录或记录表填写不完整；
25、缺少手术清点记录或记录表填写不完整；
26、术前谈话中没有显示是否需要再次手术记录；
27、越级手术或未经授权擅自开展手术；
28、主刀医师在手术后24小时内未完成手术记录；
29、手术离体组织未送检；
30、缺少二级及以上手术并发症预防措施如预防“深静脉栓塞”、“肺栓塞”的常规措施及病程记录；
31、诊疗方案或手术方案未经主治医师或以上级医师签名确认；
32、新开展的手术、新技术或大型手术未经科主任或经授权的上级医师签名确认或未向上级部门申报、审批；
33、住院超过30天的患者，病程中无原因分析及评价记录
34、发生药械不良反应未在病程记录中显示；
35、使用限制使用级及特殊使用级抗菌药物未做微生物送检；
36、缺少有创检查、治疗的手术同意书；
37、有创检查、治疗的手术同意书缺少相关人员的签字；
38、活检标本检验结果报告单未在手术前粘贴；
39、会诊无病程记录、无医嘱或记录不规范，多学科会诊没有讨论记录；
40、输血前、后未进行传染病筛查；
41、妊娠、流产、经产妇、多次输血者未进行不规则抗体筛查或沟通；
42、输血患者在病程中未记录适应症、输血过程监测；
43、输血患者输血后没有病情评价；
44、输血申请单、协议书填写不完整或不规范；
45、危急值处臵在病程中无记录；
46、缺少对诊断、治疗起决定作用的辅助检查报告单；
47、死亡病例无抢救记录；
48、死亡病例缺少死亡记录，死亡讨论记录未在一周内完成；
49、缺少整页病历等情况致病历不完整；
50、关键处有涂改或一页中有三处（含三处）以上涂改；
51、病历中签字非本人所签；
52、入院记录、病程记录及出院记录信息不一致；
53、出院医嘱无医疗、护理及康复措施；
54、缺少应有的各种知情同意书。如手术同意书、麻醉同意书、输血治疗知情同意书、特殊检查治疗同意书、医患沟通书、医保新农合目录外用药检查知情同意书等；
55、知情同意书中缺项；
56、缺少病重（危）患者护理记录；
57、传染病漏报；
58、其他未涉及到但不符合病历书写规范及法律、法规规定的项目。
（二）出院病历
1、病历首页填写项目不全；
2、首次病程记录中缺少主要的诊断依据、鉴别诊断等；
3、入院记录明显缺项；
4、入院48小时内无主治医师首次查房记录；
5、病人死亡后24小时内未完成死亡记录；
6、抢救记录未在抢救后6小时以内完成；
7、辅助检查报告单在医嘱后24小时内（病理、微生物送检除外）未整齐粘贴或缺少辅检报告单；
8、病程记录不及时。对病危患者应当根据病情变化随时书写病程记录，每天至少1次，记录时间应当具体到分钟。对病重患者，至少2天记录一次病程记录。对病情稳定的患者，至少3天记录一次病程记录；
9、缺少病重（危）患者护理记录；
10、传染病漏报；
11、缺少诊疗计划或无上级医师评价并签名确认；
12、无患者入院病情评估；
13、科主任或副主任医师及以上医师查房记录未在72小时内完成；
14、住院三天未明确诊断的患者无（疑难病例）讨论记录；
15、更改医嘱未在病程记录中分析；
16、缺少入院前、后患者用药记录；
17、缺少手术前讨论；
18、缺少手术风险评估；
19、缺少手术替代方案； 20、缺少手术后病情再评估；
21、缺少手术前小结；
22、术前谈话中没有显示是否需要再次手术记录；
23、越级手术或未经授权擅自开展手术；
24、主刀医师在手术后24小时内未完成手术记录或缺少主刀医师手术记录；
25、缺少麻醉手术前访视记录或记录表填写不完整；
26、缺少麻醉手术后访视记录或记录表填写不完整；
27、缺少手术安全核查记录或记录表填写不完整；
28、缺少手术清点记录或记录表填写不完整；
29、手术离体组织未送检；
30、缺少二及以上手术并发症预防措施如预防“深静脉栓塞”、“肺栓塞”的常规措施及病程记录；
31、诊疗方案或手术方案未经主治医师或以上级医师签名确认；
32、新开展的手术、新技术或大型手术未经科主任或经授权的上级医师签名确认或未向上级部门申报、审批；
33、住院超过30天的患者，病程中无原因分析及评价记录；
34、发生药械不良反应未在病程记录中显示；
35、使用限制使用级及特殊使用级抗菌药物未做微生物送检；
36、缺少有创检查、治疗的手术同意书；
37、有创检查、治疗的手术同意书缺少相关人员的签字；
38、手术离体组织送检病理报告单在送病理后10日内未粘贴；
39、会诊无病程记录、无医嘱或记录不规范，多学科会诊没有讨论记录；
40、输血前、后未进行传染病筛查；
41、妊娠、流产、经产妇、多次输血者未进行不规则抗体筛查或沟通；
42、输血患者在病程中未记录适应症、输血过程监测；
43、输血患者输血后没有病情评价；
44、输血申请单、协议书填写不完整或书写不规范；
45、危急值处臵在病程中无记录；
46、缺少对诊断、治疗起决定作用的辅助检查报告单；
47、死亡病例无抢救记录；
48、死亡病例缺少死亡记录；
49、缺少整页病历等情况致病历不完整；
50、关键处有涂改或一页中有三处（含三处）以上涂改；
51、病历中签字非本人所签；
52、入院记录、病程记录及出院记录信息不一致；
53、出院医嘱无医疗、护理及康复措施；
54、缺少应有的各种知情同意书，如手术同意书、麻醉同意书、输血治疗知情同意书、特殊检查治疗同意书、医患沟通书、医保新农合目录外用药检查知情同意书等；
55、知情同意书中缺项；
56、其他未涉及到但不符合病历书写规范及法律、法规规定的项目。
三、不定期抽查。
除常规检查外，医务部抽调10名责任心强、业务水平高的中级以上医师成立专项检查组，每月不定期从各科室抽查不少于20%的运行病历和出院病历进行检查。
四、奖惩措施
1、对以上考核的项目，每缺少一项或不规范一项，扣罚当事医师50元，科主任负连带责任，按所扣当事医师金额的30%扣罚，从当月工资或奖金中扣除。
2、当月病历扣罚份数超过该科室出院病人10%的科室，全院通报批评，限期整改；连续三次扣罚占全院前三位的科室，给予科室主任诫勉谈话。
3、凡丢失病历资料者，每丢失一份病历罚款500元，从当月奖金或工资中扣除。
4、对遗失病历资料引发的医疗纠纷，有遗失者或主管医师承担相应的法律及经济责任。
五、本办法自发布之日起执行。
六、本办法由医院病案管理委员会负责解释。
二0一三年七月一日
