未保险切结书（定稿）_社保切结书

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未保險切結書

本人因故無法參予活動之保險方案，即無法於年月日前投保完畢，特此填寫此未保險證明。且本人在營隊期間發生的任何事情或意外，皆由本人自行負責，與國立台北教育大學—XX社團一切無關，且XX社團無需處理任何有關本人的相關事宜，特此立本《未保險切結書》為證明。

立據人：

活動總召：

營主任：

見證人：

營隊時間：年月日時分至

年月日時分 立據時間：年月日時分 簽字