院感评审经验介绍_院感评审检查重点

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焉耆县人民医院等级医院评审院感评审经验介绍

--------------院感科

苏晓红

一、文档检查：

1.审核所有制度、流程、预案文档:包括传染病管理的制度，查看制度是否与新的规范、指南等相结合。同时检查语句、标点符号等是否通顺。审核制度的同时提问专职人员有关新的法律法规、指南、制度、职责等。

2.查看所有的培训文档:是否与院感科制定的培训计划相符合，包括：成绩汇总、签到、培训讲义、试卷的批改。对不合格人员的再培训的记录以及试卷。

3.检查手卫生依从性管理文档:包括每月的消耗量、科室每月的领用量、院感科对科室手卫生依从性督查结果汇总。

4.查看医院是否成立医院感染管理委员会：是否有医院的红头文件；查看全院科室院感质控小组名单是否在院感科备案，包括电话、职称、姓名都要齐全。

5.查看多重耐药菌的各项制度、协作机制、联席会议记录及会议内容。

6.查院感委员会的会议记录以及会议中反馈的问题。

7.查看重点科室以及目标性监测管理文档：如：（ICU监护室、新生儿室监护室、血液透析室等）所有的制度、ICU日志、汇总分析、整改措施等。

8.查看医院整体规划中是否涉及院感管理，是否将院感纳入医院的整体规划中。

9.查看环境卫生学监测文档：是否实行新标准进行采样监测，对不合格结果是否进行原因分析。

10.查看消毒药械管理文档：院感科是否对消毒药械进行监管，是否有监管记录。对消毒药械资质的审核是否进行检查、对消毒液的有效性是否进行监管等。

11.查看消毒隔离的协作会议文档：查看会议记录和内容。着重查看会议中有反馈了哪些问题，哪些问题是否解决等。12.查看院感发病率监测文档是否符合规范中要求。

13.查看院感科工作计划与实际工作是否相结合，是否落实到位。14.查看院感暴发演练文档：是否有预案、演练等。提问专职人员院感暴发的定义、查看院感暴发流程、协作机制等。

15.查看职业安全管理文档：职业暴露管理、效果追踪、用药评价等；职业暴露的培训以及汇总。

16.医疗废物、废水管理文档：查看职能科室对医疗废物、废水的监管记录、上级部门对医院废物、废水的检查记录。医疗废水处理站每日的运行记录，每月的致病菌监测记录等。

17.查看现患率调查文档：调查通知、培训讲义或简报、汇总分析。18.由院感科提供二种消毒液、医用外科口罩的资质（三证）。19.按照全院职工比例数抽50%的工作人员（包括：医、技、护、后勤、保洁人员）进行手卫生的理论考试和手卫生操作考试。

二、科室实地检查内容： 1.供应室实地检查：

1.查看：防护用品是否齐全、到位。2.查看：洗手设施是否有效。

3.查看：水处理间各种监测是否建立，电导度是否在安全范围并有记录；仪器的保养、维护是否有记录。

4.查看：包装间、敷料间、消毒室、清洗间等布局、流程是否规范，是否按照卫生部三个规范执行。

5.抽问工作人员：供应室工作流程、器械清洗流程、新的空气监测标准。

6.抽查：抽查3名工作人员手卫生操作。查看洗手正确率。7.抽查：供应室所有质量监测记录、外来器械消毒灭菌记录等。2.感染科实地检查内容：

1、提问护士：N95口罩使用时间。

2、抽一名护士进行洗手操作：查看洗手正确性，提问：洗手每步的时间。

3、提问一名护士：在拔针时被刺伤应怎么处理？

4、提问医生：接诊呼吸道症状发烧38C以上如何收治、检查？

5、提出由医生介绍感染科的进出流程。

6、检查科室台账：H7N9的应急预案、演练流程、上报流程等。

7、检查洗手设施是否有效配置。3.发热门诊实地检查内容：

1、查看发热病人登记本：

2、提问医生：空气消毒是如何进行？

3、查看：浸泡体温计盒的浓度合格，监测试纸没有备用的。4.ICU 实地检查内容：

1、查看：所有的垃圾桶是否合格，查看ICU布局是否合理；查看隔 离间物品是否充足。

2、抽一名护士进行洗手操作，提问：洗手指征

3、提问一名护士：职业暴露处理流程

4、提问一名医生：本院多重耐药菌的种类有哪些、采取的隔离方式、防控重点有哪些？

5、提问医生：鲍曼呼吸道感染病人如何处理？

6、提问护士：鲍曼呼吸道感染病人护士是怎么操作的，物品、病房怎么处理、床旁怎么隔离？

7、提问科室主任：呼吸机相关性肺炎预防控制措施有哪些？

5.内镜室实地检查内容：

1、提问护士：讲解内镜的清洗流程？

2、评审专家监测戊二醛的浓度，查看监测结果合格与否。

3、提问护士：戊二醛浸泡物品时间。

4、查看：布局、流程是否合理。6.血透室实地检查内容：

1.查看人员配置：人机配置是否符合要求。2.实地查看：血透室分区、布局、流程是否合理。3.检查血透室设备：维修、维护记录。

4.检查血透病历：病历的完整性、各种知情同意书是否完成、各项免疫检查是否按时完成。

5.检查血透机设备档案：要每一台机器都要建立。

6.检查血透室：透析液、反渗水的各种监测是否每月进行，记录是否完整。

7.提问护士：血透病人常见并发症如何进行紧急处理？出现并发症要有分析记录、总结经验。8.不良事件上报：有。

9.查看备用透析器管路：包装、效期等

10.查看透析液配置间：是否按流程配液(院感科要督查)。11.抽护士：演示洗手流程。

12.抽问护士：职业暴露、标准预防的内容。7.新生儿科实地检查内容： 1.查看：抢救设备是否齐全。2.查看：仪器保养是否有记录。

3.抽护士一名：演示洗手流程；

4.抽问护士：手卫生定义？医疗废物的分类？

5.提问医生：如果病房出现3例腹泻病人，应该如何处理？ 8.产房实地检查内容：

1.询问护士长：胎心音监护仪如何消毒？ 2.查看：隔离产房及待产室刷手区应洗手液、速干手消毒剂是否配置，洗手设施是否齐全有效。9.手术室实地检查内容：

1.提问护士：标本送检流程、净化空调系统的机组、手术保温措施、病人进入手术室流程以及护士如何做准备？回风口清洗时间、标准预防的内容？

2.提问医生：输液泵、麻醉药品冰箱管理、手术室走廊级别、针刺伤的处理流程。

3.查看：手术室防护用品是否合格，配置是否齐全有效。4.查看：呼吸机管路消毒方法、喉镜的消毒方法；

5.评审专家要求打开一个手术间回风口；查看过滤网的清洁度。

三、科室病例追踪、访谈内容：

1.选择一个手术科室进行追踪访谈：准备一个Ⅰ类切口病例：要求全体医护人员以及手术室护士长、供应室护士长、临床药师参加，并准备好换药物品以及病人。

1、由医生介绍该病人病史以及现在情况：入院前、入院后、手术前、手术中、手术后等情况。

2、提问医生：病人术前做哪些准备？什么样病人容易感染？手术的风险如如何进行评估？ 手术切口分级？：术后病人回科室医生是怎么处理的？ 手术后部位院感诊断的标准是什么？手术后三天开始发热，观察什么？

3、提问科室护士长：术前皮肤准备时间？

4、提问供应室护士长：外来器械处理流程？

5、提问手术室护士长：术中保暖采取哪些措施？床单、被单是否高压灭菌？术后病人离开手术室，护士、医生是怎么做的？术后纱布、器械的清点由哪班护士清点？术后病人怎么转往ICU？预防手术部位的感染，病室温湿度是多少？房间空气质量是怎样保证的？层流过滤器是怎样更换的？手和物体表面是怎样监测的？刷手的过程？

6、观摩医生换药操作：1.无菌技术观念2.手卫生依从性、洗手正确性。3.与病人的沟通交流和人文关怀。4.医疗废物的处置。

2、系统追踪多重耐药菌：追踪近日内有发生多重耐药菌的科室，并准备好多重耐药菌病例，有细菌室、临床药师、科室全体人员参加。

1、由主管医生汇报该病人病史。

2、提问医生：考虑定植怎么办？是否用药？痰培养怎么送？医嘱中如何警示？

3、提问护士：留痰标本时应告诉病人哪些注意事项？病人隔离应采取哪些措施？此病人用过的诊疗物品是怎么消毒处理的？如有喷溅，个人防护用品有哪些？

4、提问细菌室工作人员：出现多重耐药菌报告值时如何处理？

5、提问临床药师：对多重耐药菌病人用药如何进行用药指导？

6、提问科主任：最后一次院感委员会召开时间？会议内容是什么？ 提出了哪些问题 ？

四、院长访谈：单独办公室；由主管院感工作的院长、院感科主任参加。

1.对院感科工作了解吗？

2.院感科在工作中遇到困难您是如何给予解决的？ 3.您了解关于院感新的法律法规吗？

4.今年的院感委员会召开了几次？都解决了哪些问题？最近的一次院感委员会内容是什么？

5.医院整体规划中，医院给予院感科哪些政策支持？