质量维护改进措施 文档_服务质量保障措施文本
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2010年1月14日
门诊换药室
一、出现问题的可能原因：
某些医务人员在应急情况下开启消毒液，没及时填写开启时间。
签名：张玉好
时间：2010年1月16日
二、持续改进情况：
部位医务人员医院消毒管理知识欠佳，护长已经安排时间召集相关医务人员听讲关于院感的讲座知识。平时临床操作中，护长或主任以扣钱的惩罚方式监督医务人员的规范操作。
签名：黄荣柏
时间：2010年1月17日 —————————————————————————————
2010年1月14日
门诊治疗室
一、出现问题的可能原因：
个别护士在临床操作时，认为压脉带一般以清洁为主，没受到血液体液污染即不用消毒。所以在操作下一个病人时没有更换压脉带。
签名：江翠娥
时间：2010年1月15日
二、持续改进情况：
强调压脉带使用为“一人一根一消毒”，并在临床操作旁边设专门的封盖的消毒桶，以便医务人员在临床操作时将使用后的压脉带集中处理。
签名：江翠娥
时间：2010年1月16日
2010年1月14日
妇科检查室
一、出现问题的可能原因：
部分医务人员没有严格按《一次性医疗用品卫生标准》要求自己，没有达到规范的操作。
签名：黄影蓓
时间：2010年1月16日
二、持续改进情况
护长将《一次性医疗用品卫生标准》书面书打印出来，医务人员人手一份，要求每个医务人员在临床操作过程中，严格按照无菌操作标准进行操作。
签名：黄影蓓
时间：2010年1月17日 2010年1月14日
实验室 出现问题的可能原因：
部分医务人员对《医疗垃圾管理规范》不熟悉，将感染垃圾打包后没按医疗垃圾管理规范处理（标识）。
签名：温晓玲
时间：2010年1月16日 持续改进情况：
已安排相关负责人将《医疗垃圾管理规范》一章节内容打印成书面形式，分发给科室人员，每人一份，要求熟记相关知识；抽考科室人员安排每个月考一次试。希望通过考试让科员熟悉《医疗垃圾管理规范》的知识。
签名：温晓玲
时间：2010年1月16日
2010年1月14日
B超室 出现问题的可能原因： B超室管理人员对紫外线消毒灯的管理不熟悉，不注意影响紫外线消毒效果的因素的处理。
签名：麦健斯
时间：2010年1月15号 持续改进情况：
已向B超室相关负责人提出，要加强紫外线消毒效果的监测，平时应登记紫外线消毒使用情况，还要注意影响紫外线消毒消毒因素的处理，紫外线灯管要经常擦拭，保持清洁，每周用95%的酒精擦拭一次并记录。
签名：麦健斯
时间：2010年1月16号 2010年2月22号
妇科 出现问题的可能原因：
酒精瓶开启后没写开启时间，没有每日检查及时更换。持续改进情况：
签名：刘东梅
时间：2010年2月23号
已安排科室人员要注意消毒液的使用，每日检查化学消毒剂并及时的更换。
签名：刘东梅
时间：2010年2月24号
2010年2月22号
产房
可能出现的原因：
某些医务人员带教时没有向实习生详解消毒管理规范知识（特别是消毒剂的正确使用），在临床操作中某些实习生开启了碘伏，没有及时填写开启时间。
签名：杨若雅
时间：2010年2月23号 持续改进情况：
护长已经召集全部实习生参加院感知识讲座培训，并安排考试。带教老师严格督促实习生的临床操作。
签名：杨若雅
时间：2010年2月24号
2010年2月22号
产科 可能出现的原因：
某些医务人员在应急情况下开启消毒液，没及时填写开启时间。
签名：毕小群
时间：2010年2月24号 持续改进情况：
护长将消毒管理规范知识打印成纸质版，人手一份，要求牢记并在临床操作中正确使用。
签名：毕小群
时间： 2010年2月24号
2010年4月20号
口腔科 可能出现的原因：
部分医务人员对《医疗机构口腔门诊器械消毒技术操作规范》掌握不好，没有严格按照无菌技术操作规范操作，消毒隔离意识不够。持续改进情况：
护长已将《医疗机构口腔门诊器械消毒技术操作规范》详细章节知识以ppt形式向科室人员重新强调了一次，准备以抽考的形式抽查掌握情况，在临床操作中如发现不规范操作，当事人扣10元/次，护长或主任扣5元/次。
2010年5月13号
松园院区住院病区 可能出现的原因：
科室负责人没有做好院内感染控制管理措施，再加上院区的空间位置的特殊性，没有明确将感染新生儿和非感染新生儿非开放置。
签名：范秀娣
时间：2010年5月14日 持续改进措施：
院感工作人员已向科室负责人提出问题，建议将儿三区作为感染新生儿的收治病区，加强管理和防控；并向宣传科提出，将病区的分区标识，就诊流程图重新制作，以示清晰明确。
签名：范秀娣
时间：2010年5月 15日
2010年5月13日
儿科门诊 出现问题的可能原因：
由于没有专业的监测技术，很难保证消毒液的监测效果。签名： 张东华
时间：2010年5月15日 持续改进措施：
通过召开医院感染小组会议，大家一致认为统一外购，院内停止生产。这样消毒液的监测效果有专业的指导和保证。2010年5月13日
发热门诊 出现问题的可能原因：
由于前段时间的发热门诊的迁移，没及时叫宣传科制作发热门诊指引图。
签名：邓少琴
时间：2010年5月15日 持续改进措施：
已向上级领导批示，指定了一间专门的房间作为发热门诊；宣传科已准备好发热门诊指引图。
签名：邓少琴
时间：2010年5月15日
2010年5月13日
检验科 出现问题的可能原因：
检验科负责人没有严格遵守生物安全管理制度与安全操作规范，质量管理意识不到位。
签名：温晓玲
时间：2010年5月15日 持续改进措施：
院感科已针对问题提出了整改建议和措施，并要求检验科工作人员严格按照《医疗机构临床实验室管理办法》规范实验室管理，确保人民群众的生命健康和安全。
签名：温晓玲
时间：2010年5月15日 2010年5月13日
松园后勤 出现问题的可能原因：
部份工作人员对医疗垃圾废物处理意识不够，医疗废物暂存间的锁坏了，没有及时叫水电组的去修。
签名： 雷红军
时间：2010年 5月15日 持续改进措施：
总务科召集松园后勤的工作人员，集体听讲院感知识——医疗废物垃圾管理一章节，强调医疗废物应分类放置，注意标识。对污水处理方面要根据医院的位置，具体条件，建立医院污水消毒技术。
签名：雷红军
时间：2010年5月15日
2010年6月20日
五官科 出现问题的可能原因：
科室医务人员没有按照《内镜清洗消毒技术管理规范》严格操作。
签名：江翠娥
时间：2010年6月22号 持续改进措施：
护长已经提出临床内镜清洗消毒技术的相关问题，并将《内镜清洗消毒技术管理规范》整理成PPT，供科室人员共同学习，避免在临床操作中犯类似的错误。
签名： 江翠娥
时间：2010年6月22号 2010年6月20日
手术室 出现问题的可能原因: 未按照《内镜清洗消毒技术管理规范》对腔镜消毒灭菌
签名： 任细妹
时间： 2010年6月22号
持续改进措施：
院感科已制作腔镜的生物学监测季度表，要求手术室每月按照表格内容填写进行生物学监测；并把《内镜清洗消毒技术操作规范（2004年版）》打印成纸质版，供科室人员详读。
签名： 任细妹
时间：2010年6月22号
2010年6月20号
小儿五官科 出现问题的可能原因：
科室医务人员消毒技术知识薄弱，没有严格按照《内镜清洗消毒技术操作规范（2004年版）》要求操作。
签名： 张东华
时间：2010年6月22号 持续改进措施：
护长已经提出临床内镜清洗消毒技术的相关问题，并将《内镜清洗消毒技术管理规范》整理成PPT，供科室人员共同学习，避免在临床操作中犯类似的错误。
签名：张东华
时间：2010年6月22号 2010年7月24号
供应室 出现问题的可能原因：
某些医生工作繁忙，没有及时整理办公桌面私人物品，或是医生平时没有养成良好的习惯，没有注意办公桌台面的清洁。
签名：李钻娣
时间：2010年7月25日 持续改进措施：
科室主任已安排负责人监督医生日常办公卫生习惯，强调办公区必须每日清洁后整理，将私人物品放入固定地点。
签名：李钻娣
时间：2010年7月26日
2010年8月23日
手术室 出现问题的可能原因：
医务人员对医院感染不够重视，存在麻痹思想。平时不注重医院感染的监控和防护，没有严格按照感染制度要求自己。
签名：任细妹
时间：2010年8月24日 持续改进措施：
护长现已向院感科提出要求，安排一个季度的院感培训。重点掌握医院感染监测方面的知识。要求科室人员认真掌握，以闭卷的形式考查每位科室人员的掌握情况。
签名：任细妹
时间：2010年8月25日 2010年9月17 日
产房 出现问题的可能原因：
产房医务人员对医疗废物垃圾的处理知识欠缺，意识比较薄弱，认为这是后勤处理的事情，与他无关。
签名：杨若雅
时间：2010年9月18日
持续改进措施：
护长已根据科室具体情况，与科室人员共同学习了医疗垃圾废物处理和环境卫生监测这两方面的知识，了解了不同垃圾医疗废物的不同处置方法，并每季有对紫外线强调的消毒监测记录。
签名：杨若雅
时间：2010年9月19日
2010年10月21日
检验科
问题出现的可能原因：
某些医务人员的消毒隔离措施不到位，自我保护意识不强。
签名： 温晓玲
时间：2010年10月22日 持续改进措施：
主任已召集科室人员共同学习了传染病的防护隔离措施，强调平时操作的规范性；并根据传染病患者的特殊性，要做好患者的登记记录。签名：温晓玲
时间：2010年10月23日 2010年11月16日
新生儿科 出现问题的可能原因：
部分医务人员医院感染知识和消毒隔离意识不强。
签名：瞿柳红
时间：2010年11月18日 持续改进措施：
院感科已向科室人员讲解了重点部门医院感染管理相关内容，指出布局流程应合理，应明确划分区域，保持洁净区的整洁；同时注意防止交叉感染，严格进行无菌技术操作规程，认真洗手。
签名：瞿柳红
时间：2010年11月18日
2010年12月20日
妇科治疗室 问题出现的可能原因：
某些医务人员的医院感染知识薄弱，在应急情况下，对消毒液的保存、使用不能正确处理。签名：刘东梅
时间：2010年12月22日 持续改进措施：
护长已向相关医务人员加强医院感染知识，对医院的消毒剂的使用应保持密闭，酒精瓶每周更换及灭菌1-2次。
签名： 刘东梅
时间：2010年12月22日 2010年12月20日
外科 问题出现的可能原因：
某些医务人员的医院感染知识薄弱，特别是消毒剂的使用，需加强知识培训。
签名：张玉好
时间：2010年12月22日 持续改进措施：
主任已在晨会中强调，医务人员应严格按照无菌技术操作规范操作，多阅读医院感染方面的知识，正确使用消毒剂，防止不必要的院内感染。
签名：张玉好
时间：2010年12月22日
2012年2月18日
产二科 出现问题的可能原因：
个别医务人员没有严格按照无菌技术操作规程操作，手卫生意识差。还有一些护工无菌观念差，没有做好相应的培训。
毕小群
2012年2月19日 持续改进情况：
护长已经向全科室医护人员强调，并安排每个月一次的消毒隔离、无菌技术操作的相关知识培训。另外已向后勤反映护工的相关问题，希望能通过知识讲座提高护工的无菌观念。毕小群
2012年2月19日
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产房 出现问题的可能原因：
1、对胎盘的管理欠缺，没有专门的负责人管理胎盘处置。
2、没有根据毛巾使用量来设置毛巾槽，无菌观念差。
杨若雅
时间：2012年2月23日 持续改进情况：
1、已经制定负责人负责胎盘的处置管理，并设置专门的登记本来登记胎盘的去向等情况。
2、已经向医院采购反映，将所有的无菌物品改用小包装，能及时使用，避免没必要的污染。
杨若雅
时间：2012年2月23日
儿一区
2012年2月22日 出现问题的可能原因：
对护工的管理不严，没有严格按照无菌技术操作来培训护工。某些护工的无菌观念比较差。
时间：2012年2月23日 持续改进情况：
已经向后勤反映，并要求后勤加强护工的院感知识的培训，针对具体问题提出相关的规定。
时间：2012年2月23日
手术室的腹腔镜
2012年1月20日 出现问题的可能原因：
某些医务人员消毒隔离防护意识不强，对内镜的管理欠缺。
持续改进情况：
护长已向各医务人员强调消毒隔离防护知识，希望各医务人员能在操作过程中严格按照无菌技术操作，做好消毒隔离防护措施，穿戴好防护用品。并将内镜的管理制度贴在手术室内，要求医务人员熟悉相关规定。
检验科
2012年1月18日 出现问题的可能原因：
某些医技人员对灭菌物品的管理不够熟悉，手卫生意识差。
持续改进情况：
主任已向院感科要求，针对科室安排一次院感知识的培训，希望能加强医技人员的无菌技术操作和手卫生规范。
新生儿全科
2012年4月12日 出现问题的可能原因：
1）个别医务人员在应急的情况下使用相关一次性医疗物品，没及时整理相关医疗物品；
2）个别医务人员的院感知识仍比较欠缺，消毒无菌意识不强。签名： 汤美好
时间：2012年4月13日 持续改进情况：
1）护长已经安排每周一次的科室人员的院感知识培训，提高医务人员消毒隔离防护意识，严格按照无菌技术操作规程操作。
2）必要时，采取奖惩督促的形式，督促医务人员的无菌技术操作。产二区
2012年4月12日 出现问题的可能原因：
1）个别护士无菌观念比较薄弱，没有严格按照无菌技术操作规程操作
2）部分医务人员对快速手消毒液的保存时间与碘伏等消毒液的保存时间混淆。持续改进情况：
1）主任已经将“无菌技术与消毒隔离措施”的相关知识与要求贴在治疗室，方便督促医务人员严格按照无菌技术操作规程操作。
2）在晨会上，护长再次强调了快速手消毒液、不同规格碘伏消毒液的保存时间，希望科室人员牢记。
签名：毕小群
时间：2012年4月13日
----产三区
2012年4月12日 出现问题的可能原因：
某些医护人员在应急情况下使用无菌棉签，无菌观念薄弱；护工在处理便器的时候，消毒隔离意识缺乏，为了急于求成，违反了医疗物品的浸泡消毒要求。
持续改进情况：
护长已在晨会上进一步强调无菌物品的使用注意事项，要求无菌物品一经打开必须标注开启时间；同时已向后勤反映，希望能加强护工的消毒隔离意识。
签名：朱剑兰
2012年4月13日 产房
2012年3月16日 出现问题的可能原因：
因最近产妇较多，没及时检查待产床的各个医疗用品。持续改进情况：
护长已向科室人员强调，希望护士在接待下一位产房前，应及时检查并更换产房需要的医疗用品，并做好每人用后用消毒液擦拭。
签名：杨若雅
2012年3月17日 产一区
2012年3月16日 出现问题的可能原因：
个别护士无菌消毒意识薄弱，在应急的情况下没有及时把碘液消毒剂的开启时间登上；对一次性使用的医疗器械消毒处置情况不够熟悉。持续改进情况：
护长已经向院感科反映，要求院感科关于一次性医疗器械、无菌物品的消毒处置使用情况等相关知识弄成纸质版，供科室人员互相传阅学习，希望在操作过程中严格按照无菌技术操作规程操作。签名：温红娣
时间：2012年3月17日 产五区
2012年3月16日 出现问题的可能原因：
护工的消毒隔离意识薄弱，没有严格按照无菌技术操作规程操作；个别护士在应急情况下使用酒精、棉签，没及时登记开启时间。持续改进情况：
护长采取奖惩督促的形式，督导医务人员严格按照无菌技术操作规程操作，开启无菌物品后应立即登记开启时间，养成良好的习惯；同时也向后勤反映，希望能提高护工的院感知识。
签名：周艳
时间：2012年3月17日
