事故案例讲解_事故案例解析

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事 故 案 例 汇 编

赛尔能源公司 二〇一六年二月十八日

序 言

为认真贯彻落实 徐矿司党办„2016‟3号 关于开展事故反思大讨论活动的通知要求，深刻吸取事故教训，消除事故隐患，促进安全生产，从现在起至3月底深入开展事故反思大讨论活动，现将集团公司2016年1月-2日重伤、死亡事故进行整理汇编，警示职工关爱生命、遵章作业，坚决刹住事故车。以便基层各单位进行事故案例教育，供广大职工学习。

案例1：关于百贯沟公司“1〃11”钢丝绳伤人事故 案例2：三河尖矿“1〃19”车辆伤人事故 案例3：张双楼煤矿“1〃21”运输事故

案例4：关于新安煤业“1〃28”移变歪倒伤人事故 案例5：关于郭家河煤业1306面掉水事故调查及处理的决定

案例6：关于百贯沟公司“1〃14”全矿停电事故 处理的决定

案例一：百贯沟公司“1〃11”钢丝绳伤人事故

2016年1月11日夜班，百贯沟公司在1503工作面回撤支架时，发生一起钢丝绳弹人事故，造成一名职工重伤。

一、事故经过

2016年1月11日夜班，综采工区在1503工作面回撤支架，1时17分左右拉44号支架时，支架在拉出约1.5米左右时停止，此时班长唐绪雷安排支护工蔡争取到掩护支架下拿侧护板销子，当蔡某进入绳道时，挂在靠煤帮掩护支架底座上用17t马镫连接的定向滑轮挂钩受力后劈开，定向滑轮上的钢丝绳弹出，弹在蔡某小腿上，造成其右胫腓股粉碎性骨折、左胫腓骨下段骨折、左肩关节脱位。

二、原因分析

1.伤者蔡某在钢丝绳牵引受力时进入绳道，定向滑轮劈开，钢丝绳弹出伤人，是造成事故的直接原因。

2．班长唐某在拉架时未严格落实措施中“严禁人员进入绳道内”之规定，违章安排蔡某进入绳道拿侧护板销子，是造成事故的主要原因。

3．现场安全管理不到位，领导干部把关不严，职工互监互保、安全联保现场未得到落实，是造成事故的重要原因。

4．集团公司文件贯彻落实不到位，机电运输专项整治活动开展不细、不实，是造成事故又一个原因。

三、处理决定

该起事故发生在集团公司年度工作会议刚刚召开不久、机运专项整治活动期间，充分暴露了该公司对集团公司会议精神贯彻不力，工作落实不到位，现场安全监督管理不到位，职工违章指挥、违章作业等问题。根据《集团公司安全生产责任追究办法》（徐矿司„2015‟11号）第六条之规定，对相关人员处理如下：

1．百贯沟煤业副总经理杜昌要，分管矿井机电运输管理工作，对事故的发生负有直接领导责任，给予通报批评，并罚款5000 元。

2．驻百贯沟煤业安全监察副处长赵建华，分管矿井安全监察工作，对事故的发生负有监察不到位责任，给予通报批评，并罚款5000 元。

3．百贯沟煤业总经理朱玲方，对事故的发生负有领导责任，给予通报批评，并罚款3000 元。

4．百贯沟煤业董事长、党委书记贾敬新，对事故的发生负有领导责任，给予通报批评，并罚款3000 元。

对该起事故负有责任的其他人员，由百贯沟公司根据相关规定进行处理，处理结果报集团公司备案。

案例二：关于三河尖矿“1〃19”车辆伤人事故

2016年1月19日早班，三河尖矿西一轨道下山发生一起车辆掉道侧翻伤人事故，造成一名职工重伤。

一、自然情况

西一轨道下山斜巷长350m，巷道倾角24°，使用JY-5型绞车运输，绳径Φ24.5mm，上滑板变坡点至7128轨道巷甩道160m，规定每勾挂3车，特种车辆每钩1车，由准备二区负责管理使用。

二、事故经过

1月18日矿生产会安排，19日早班由负责该斜巷管理的准备二区为采煤一区松料。19日早班班前会，采煤一区区长王某安排4名职工将-835车场的材料车松至7128轨道巷。约12时30分，采煤一区挂钩工苏某将上车场分别装有35块金属网、35棵2.8m单体、35棵3.15m单体的3辆材料车连接后，发出运行信号，采煤一区司机黄某负责开绞车。车辆运行至7128轨联巷甩道口处掉道侧翻，挤伤甩道处把钩工董某，导致其右小腿开放性、粉碎性骨折。

三、事故原因

1．伤者董某未在信号硐室内，快速下行的车辆掉道侧翻将董某挤伤，是造成事故的直接原因。

2．上车场挂钩工苏某，违反该斜巷运输特种车辆只允许挂1车的规定超挂车，是造成事故的主要原因。

3．矿领导对安排的工作落实不到位，明确该轨道斜巷及绞车由准备二区管理、使用，但采煤一区现场人员擅自违章作业，是造成事故的重要原因。

四、处理决定 2015年8月20日，由于该矿对西一轨道下山斜巷运输管理不到位，因绞车钢丝绳断丝超限发生断绳放大滑事故，同类事故在同一地点再次发生，暴露了该矿未能从根本上吸取事故教训，相关矿领导工作不实、履职不到位的问题。根据《集团公司安全生产责任追究办法》（徐矿司„2015‟11号）第六条之规定，对相关人员处理如下：

1．三河尖矿副矿长许正强，负责矿井安全生产工作，对事故的发生负有直接领导责任，给予通报批评，并罚款5000 元。

2．三河尖矿副矿长潘立敏，负责矿井机电运输管理工作，对事故的发生负有管理不到位责任，给予通报批评，并罚款5000 元。

3．驻三河尖矿矿安监副处长王刚，负责矿井安全监察工作，对事故的发生负有监察不到位责任，给予通报批评，并罚款5000 元。

4．三河尖矿副矿长（主持工作）孟建兵，对事故的发生负有领导责任，给予通报批评，并罚款3000 元。

5．三河尖矿党委副书记（主持工作）胡杰，对事故的发生负有领导责任，给予通报批评，并罚款3000 元。

对该起事故负有责任的其他人员，由三河尖矿根据相关规定进行处理，处理结果报集团公司备案

案例三：张双楼煤矿“1〃21”运输事故

2016年1月21日夜班，张双楼煤矿-1000m水平西三采区轨道上山发生一起运输事故，造成一名职工头部和胸部严重受伤，经抢救无效死亡。

一、事故概况

-1000m水平西三采区轨道上山设计长度342米，倾角21.5°，采用锚喷支护，巷道净宽4.2米、净高3.6米。轨道上口安装一台JYB-60/1.25(90KW)电绞，每钩挂车数量为3辆。斜巷上段安装一套简易架空行人装臵，长度150米。事故发生地点位于轨道上口向下257米，耙装机后第二道安全门处。轨道下口信号位于耙装机后躲避硐室处，距离第一道安全门9米。

2016年1月21日夜班，区长孙某主持召开班前会，安排-1000m水平西三采区轨道上山喷浆、出矸、锚喷支护。到达施工地点后，副班长韦某带领张某、辛某在上部车场准备喷浆料6车。05:00左右，韦某、辛某一同到耙装机后方喷浆机处，韦某安排辛某把勾，韦某到迎头喷浆。第一次3车喷浆料喷完后，由杜某开耙装机装矸，车辆到达上部车场后，运输第二钩喷浆料，喷完浆后继续装完3车矸石，此时已快到下班时间，现场只有4人，班长韦某与耙装机司机等3人至迎头收拾整理喷浆管路，辛某发送信号运输最后1钩矸石，发送完信号后，违章站在从上向下第2辆与第3辆矿车之间，随同矿车一同向上运行。7:35左右，当第3辆矿车运行至耙装机后第二道安全门处，辛某被安全门与矿车挤压，并摔倒在第二道安全门向下1.5米左右，靠近巷道右帮的底板上，造成头部、胸部严重受伤，经全力抢救无效，于10:50死亡。

二、事故原因及性质

经初步分析，事故原因及性质如下：

（一）事故原因 直接原因：

辛某违章攀爬运行的车辆，被安全门与矿车挤压，造成头部和胸部严重受伤是事故的直接原因。

间接原因：

1.班前隐患排查不仔细。第二道安全门由于长期运行，摩擦产生裂纹，安全门上升过程中卡住钢丝绳，造成安全门一端距轨面1.1米，加之发送信号前，未按规定确认安全门是否全部升起，导致矿车运行过程中辛某被安全门卡住。

2.岗组联保互保不到位。耙装机司机与信号工互保不力，耙装结束后未监护车辆运行。

3.现场监督管理不到位，交接班时段安全管控薄弱。现场安全员（瓦安员）提前1个小时离开岗位，未执行现场交接班制度。

4、区队安全管理不力，安全教育不到位。职工安全意识不强，现场违章作业行为未得到有效制止和杜绝。

（二）事故性质

这是一起现场安全管理不到位、职工严重违章造成的责任事故。

三、有关要求

（一）各煤矿企业要立即开展事故警示教育，将这起事故的经过、原因、教训传达到所属各矿井，贯彻到每个职工，举一反三吸取事故教训，对照查找自身问题，强化安全管理，杜绝违章蛮干，防止同类事故再次发生。

（二）要立即组织开展一次运输系统大检查，对运输系统不健全、设备不完好、安全设施不可靠的一律停止作业，制定整改措施，落实整改责任，并严格追究有关部门或个人的相关责任。

（三）要认真贯彻落实各岗位、各工种岗位责任制和操作规程，严格规程措施的现场兑现，严厉打击“三违”行为，加强劳动纪律管理，严格交接班制度，确保正规上岗，规范作业。

（四）春节将至，各煤矿企业要高度重视冬季的安全生产工作，加强现场管理，落实防寒防冻措施及年终检修措施，强化领导带班值班和关键岗位的值班值守，确保节日期间矿区的安全平稳。

案例四：关于新安煤业“1〃28”移变歪倒伤人事故

2016年1月28日早班，新安煤业掘进二区在1204材料道移变处卧底时，移变歪倒挤伤一名职工，经抢救无效死亡。

一、事故概况

1204综采工作面走向长度1070m，面长180m，2015年11月份开始回采，已推进200m。巷道设计宽4.5m、高3m（当前由于巷道受压变形宽3m、高1.8m）。移变开关列车位于材料道540m处。由于受巷道底鼓变形影响，矿计划于元月31日将移变开关列车挪至材料道外口位臵。1月25日早班，矿生产副总主持召开了移变开关列车卧底、材料道局部不够高地段卧底整道现场会，安排由掘进二区负责，对移变开关列车段卧底（便于移变开关列车起吊复轨），材料道开关列车向外局部不够高地段进行卧底、整理轨道、做挪移泵站前准备工作。于当日16时下发了会议纪要。1月26日夜班，掘进二区安排维护员用4分钢丝绳将移变进行了防倒稳固，并安排三班进行卧底整道。

二、事故经过

1月28日早班，掘进二区副区长（主持工作）欧阳某在现场安排副班长王某和胡某、贾某、孟某4人负责移变处卧底。孟某卧4#组合开关下长度约1.5米，王某卧5#移变下长度约5米，胡某卧6#移变下长度约5米，贾某卧7#移变下长度约5米，合计约16.5米，卧深0.6米。13时27分左右，吊挂5号移变的钢丝绳固定卡头突然滑脱，移变因底部悬空（0.5～0.6m）突然歪倒，挤压到正在从轨道一侧进行卧底的王某腹部及以下部位，经现场抢救无效死亡。

三、事故原因

（一）直接原因

吊挂移变的钢丝绳头固定卡子脱落，移变歪倒，挤压到在一侧卧底的王某，是造成这起事故的直接原因。

（二）间接原因

1．规程措施现场不落实。施工措施中要求每台移变使用两对双绳头固定，绳头使用不少于2道卡子固定，现场使用两对单绳头固定，绳头仅用单道卡子固定，且移变卧底悬空后没有按照措施规定及时垫实道板，是造成事故的主要原因。

2．现场安全管理不到位，起重吊拉等危险系数较高的工程无跟班干部现场把关，是造成事故的重要原因。

3．安全管理人员对现场措施落实情况检查不仔细、不认真，没有及时发现和整改移变稳固不符合措施要求、未按措施规定及时垫实道板等问题，也是造成事故的重要原因之一。

四、相关要求

这是一起典型的、低级的集体违章事故，同类型事故重复发生，暴露了部分单位对集团公司最近一系列安全要求贯彻落实不到位，没有真正把别人的事故当作自己的事故来吸取教训，现场安全管理不认真，严重违章、集体违章行为屡禁不止等问题。为迅速扭转安全生产被动局面，刹住事故车，特提出如下要求：

1．深刻吸取事故教训。各单位要认真传达近期事故通报，组织开展事故大讨论活动，分析事故发生的原因及防范措施，层层签订安全保证书，真正做到一矿出事故、全局受教育。主要领导要专门召开专题会议，认真研究确保“一节两会”期间安全生产的保障措施，刹住事故车。

2．由单位主要领导牵头，立即组织全面安全大检查，检查重点向人的方面倾斜，突出各级管理干部和安全员履职、红线、黄线、“三违”指标完成情况及完成质量检查、不安全人员和不放心岗位排查。各类检查方式由静态向动态转变，加强作业过程中的行为管控，严查管理人员不履职和“三违”行为。

3．进一步强化起吊装卸重物作业施工。施工前制定好施工措施，对起吊生根点、起吊方式、作业人员位臵、起吊装卸注意事项等必须明确规定，同时应采取有效措施，避免或减少重物起吊作业，消除现场安全管理风险。

4．加强节日期间安全管理。春节将至，职工思想活跃，各单位强化干部职工思想稳定工作，严格节日期间干部跟带班作业制度和请销假制度，确保安全生产。加强单项工程零活工程管理，严格执行单项工程“四不干”制度，对关键环节、重要施工项目要看紧盯牢，对于个别安全关键地点要进行具体分析，采取针对性措施。

案例五：关于郭家河煤业1306面掉水事故

调查及处理的决定

2016年1月12日，郭家河煤业1306面发生掉水事故，造成工作面前、后部溜子电机及2台乳化泵电机被淹，工作面被迫停产。

一、事故概况

1306工作面位于Ι盘区西翼，回采侏罗系3煤层。走向长1905m，面长235m，平均煤厚13.5m，倾角0~16度。该区域地质水文条件较复杂，运输顺槽受向、背斜构造影响，呈波状起伏，在向、背斜轴部构造应力集中区，工作面顶板压力显现明显，并受到顶板离层水威胁。至元月12日止，工作面已推进1010m。

按照工作面防治水设计方案，在X2向斜最低点处建有排水基地，水仓规格12×2.5×2m，总排水量500m3/h，安装BQS100-100/75N排沙泵6台(5开1备)，两趟DN219管路至Ⅰ盘区西翼采区泵房，1趟DN108压风管路作为备用管路。工作面推过该排水基地水仓后，将在工作面向外第2个低洼处建立新的排水基地，并在转载机尾处设立临时排水点，排水能力不小于500m3/h，临时排水点随工作面回采逐步回撤。

二、事故经过

1月8日早班，1306工作面推进至运输顺槽排水基地水仓里口，综采工区跟班区长顾某在现场向生产指挥中心生产副部长王某请示，要求拆除水仓中的水泵，王某随即同意。1月8、9、10日三天，综采工区拆除水仓中的6台水泵及2趟DN219排水管，将水泵及部分管路外移至距工作面约150m的高岗处，转载机尾只留1台22kW水泵。1月12日早班7:40左右，面上90-100#支架处出现底鼓，底鼓量0.6~0.9m，经卧底处理，工作面继续生产。14:35，工作面125-126#架后尾梁出现淋水。至15:50，淋水面积向上扩大到128#支架，涌水量为7--8m3/h，综采工区启动转载机尾22kW水泵进行排水，同时开始恢复DN219排水管及75kW水泵。17:00，1趟DN219管路、2台75kw水泵开始排水。21:10，工作面顶板压力异常增大，78~123#支架前立柱安全阀全部打开，底板出现底鼓，最大底鼓量1.2m，老塘内瓦斯涌出明显增大，上隅角瓦斯抽放管内浓度从2.5%增大到12.5%，118#架至溜尾均有淋水，并从老塘内向外涌水，估算最大涌水量达400-450m3/h。22:30，运输顺槽内水泵及排水管路逐步恢复，但水位仍不断上涨。至1月13日夜班1:00，运输顺槽增加到5台水泵（4台75kW、1台45kW）排水，水位不再上升，且有下降趋势。本次掉水事故，造成运输顺槽近350m巷道积水，最大水深3.0m，工作面前、后部溜子电机及2台乳化泵电机被淹，工作面被迫停产。至1月15日14时，工作面恢复出炭系统。

三、事故原因

1．从工作面掉水前发生的大面积矿压显现现象（底鼓、顶板压力异常、老塘瓦斯涌出量增大等）分析，初步判断本次涌水为顶板离层水。之前在1306面采取了电法勘探、可疑顶板砂岩富水异常区施工探放水钻孔、加快工作面推进速度等一系列措施，仍未有效防范事故的发生，是本次事故的客观原因。

2．工作面顺槽经打钻探测且推至最洼点没有出现任何突水征兆，管理人员思想麻痹松懈，对顶板离层水防治工作重视不够，相关技术人员虽在生产协调会、地测防治水专业例会上提出1306工作面推过老排水基地前必须完善新排水系统的意见，但没有引起各级管理人员的重视，水仓拆除恰逢工作面突水之前，导致排水工作延误，是导致本次水灾事故扩大、抢险时机延误的重要原因。

3．水仓拆除工作安排随意，措施落实不到位。措施规定：必须在新排水基地形成，且在转载机尾保留500m3/h临时排水点后方可拆除老水仓水泵。现场水泵及管路已拆移距原水仓150m以外，转载机尾仅保留有一台22kW水泵，也是导致本次水灾事故扩大、抢险时机延误的又一重要原因。

四、处理决定

经调查分析，认定这是一起因矿压显现、顶板离层水的危害性认识不足，防范措施未落实到位造成的责任事故。依据集团公司非伤亡事故定性标准，构成矿井水文地质专业重大事故。结合陕能化公司处理意见，依据《徐矿集团矿处级管理人员“安全黄线”管理办法》（徐矿司„2015‟3号）和《徐州矿务集团公司安全生产责任追究办法》（徐矿司„2015‟11号）第11条之规定，对相关责任人处理建议如下：

1．郭家河煤业总工程师林来彬，分管矿压、顶板离层水防治工作，对事故的发生负有直接领导责任，触及“安全黄线”第8条，给予“黄牌”警告。

2．郭家河煤业副总经理徐基文，代理矿井安全生产管理工作，对事故的发生负有管理不到位责任，给予通报批评，并罚款3000元。

3．郭家河煤业总经理周平，对事故的发生负有领导责任，给予通报批评，并罚款3000元。

4．郭家河煤业董事长兼党委书记董正坤，对事故的发生负有领导责任，给予通报批评，并罚款3000元。

5．陕西能化公司总经理兼总工程师杨茂田，对事故的发生负有监督管理不到位责任，给予罚款1000元。

对本次事故负有责任的科、区级管理人员由郭家河煤业公司按相关规定进行追查处理，处理结果报集团公司备案。

徐矿集团办公室

2016年2月3日

案例六：关于百贯沟公司“1〃14”全矿停电事故

处理的决定

2016年1月14日，百贯沟公司发生一起全矿停电事故，停电时间3小时38分。

一、事故经过

元月14日夜班5时12分，地面35kV变电所全所停电，变电所值班人员及机电工区主管区长张涛检查，发现35kV黄百线失电，随即决定倒用35kV赤百线。在送35kV赤百线进线开关时，将上级赤城变电所赤百线馈出开关顶掉。在检查本变电所的同时，联系上级变电所送电，至8时50分，35kV赤百线恢复供电，全矿井停电3小时38分。

二、事故原因

1．矿井35kV变电所35kV二段计量柜穿墙套管短路导致上级黄百线变电所馈出柜掉闸失电，是造成事故的直接原因。

2．在处理故障抢送电过程中，未查明事故原因，未执行“先拉后合”送点程序，导致上级赤城变电所赤百线馈出开关掉闸，是造成事故扩大的主要原因；

3．值班干部和值班员业务素质低，供电事故判断和应急处臵不熟练，是造成事故扩大的重要原因；

4．上级赤城变电所无值班送电人员，是造成事故影响时间较长的又一原因。

三、处理决定

经事故调查分析，认为这是一起因日常检查检修不到位、事故应急处臵不当造成的责任事故。根据集团公司非伤亡事故定性标准，构成二级非伤亡事故。根据陕能化公司处理意见和《徐州矿务集团公司安全生产责任追究办法》（徐矿司„2015‟11号）第11条之规定，对相关责任人处理建议如下： 1．百贯沟煤业副总经理杜昌要，分管矿井机电运输管理工作，对事故的发生负有直接领导责任，给予行政警告处分，并罚款10000 元。

2．百贯沟煤业总经理朱玲方，对事故的发生负有领导责任，给予通报批评，并罚款3000 元。

3．百贯沟煤业董事长、党委书记贾敬新，对事故的发生负有领导责任，给予通报批评，并罚款3000 元。

对该起事故负有责任的其他人员，由百贯沟公司根据相关规定进行处理，处理结果报集团公司备案。

徐矿集团办公室 2016年2月3日