滁州市一院医保、系农合患者就医管理规定及奖惩_国家医保省医保农合
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关于印发《滁州市一院医保、新农合患者就医管理规定及奖惩办法[暂行]》的通知
各临床及相关科室：
根据省卫生厅《安徽省新型农村合作医疗定点医疗机构监督管理方案》、滁州市劳动和社会保障局《滁州市基本医疗保险定点医疗机构医疗服务协议》等文件精神，为认真做好我院医保、新型农村合作医疗（简称新农合）患者就医管理工作，切实维护广大参保患者的切身利益，确保我院医保及新农合工作的顺利开展，现将《滁州市一院医保、新农合患者就医管理规定及奖惩办法[暂行]》印发给你们，请遵照执行。
滁州市一院医保、新农合患者就医管理规定及奖惩
办法[暂行] 为进一步加强我院医保（城镇职工、城镇居民、铁路医保、工伤保险、生育保险及离休人员保险）、新型农村合作医疗（以下简称“新农合”）的管理工作，根据《安徽省新型农村合作医疗定点医疗机构监督管理方案（试行）》，滁州市劳动和社会保障局《滁州市基本医疗保险定点医疗机构医疗服务协议》等文件精神，特制定滁州市一院医保、新农合患者就医管理如下规定（暂行）：
一、各级医师在门诊接诊医保、新农合患者时，应坚持首诊负责制，严格执行《医疗机构管理条例》、《处分管理办法》、省劳动保障厅下发的《关于切实加强医疗保险管理服务工作的通知》、市卫生局下发的《关于强化医院管理，确保医疗安全的若干规定》以及医院有关文件规定，严禁私自介绍各类参保患者到院外诊疗。
二、坚持合理收治，不得以任何理由推诿或拒收参保患者。填写住院单时，应标注患者的“就诊类型”（城镇职工、城镇居民、铁路医保、新农合）并核对人、证是否相符，杜绝冒名顶替、挂床住院、分解住院等违规行为。
三、因各种原因引起外伤的市直参保患者和居民参保患者，须到市医保中心办理“外伤证明”审批手续后带住院证到院医保办签字，方可转医保。外伤参保患者在未确认外伤性质前，一律按照自费患者处理。琅琊区、南谯区的参保外伤患者，自费结算后分别到各区医保中心报销。床位医生需提醒两区外伤患者，住院期间及时通知各区医保中心前来核查。
四、认真执行工伤、生育保险患者就医管理规定，严禁为工伤或生育患者提供与疾病无关的检查、用药及超出工伤、生育保险的诊疗项目、药品目录外用药和住院服务标准。
1、单位缴纳生育保险的女职工：上环、取环、人流、绝育、复通、生育，需持卡到各相关医保中心开通住院状态，方可享受生育保险；
2、生育并发症：产后出血、产后感染、产溽热及妇科各种病理性疾病属于正常医保范围；
3、住院保胎：保胎成功属于自费，保胎失败的属于医保（以出院小结为准）。
五、收费处在办理各类参保患者入院手续时，应认真复核并准确录入参保患者的“就诊类型”，并在其住院证上加盖“城镇职工、城镇居民、铁路医保、新农合”相关标识的印章。
六、病区医务人员接诊参保患者时，应确保人、证相符，登记并分类收取城镇职工、城镇居民、铁路医保证历本，同时宣传各类医保和新农合等相关政策及注意事项。
七、认真执行《安徽省基本医疗和工伤保险药品目录》、《安徽省新型农村合作医疗基本药品目录（2008年版）》，合理用药。各类参保患者确因病情需要，使用目录外药品或自费诊疗项目时，须征得患者或其家属同意并签字。
八、临床科室应严格依照临床诊疗技术规范、抗菌药物临床应用指导手册、医疗服务价格，严格控制目录外用药比例，新农合目录外用药药品费用比例不得超过药品总费用的25%。同时，严格出院带药管理，一般疾病不得超过7日量，慢性病不得超过1个月量，带药必须为与出院诊断有关的继续治疗性口服用药，品种不得超过4种，且不许带针剂。
九、严禁违反临床用药常规及联合用药规范、超剂量、超品种使用非本病种治疗药物；严禁搭车开药、搭车诊疗、大处方、重复检查、乱检查以及与疾病无关的、不属于医保及新农合报销范围内的项目转记可报销费用的违规行为。
十、认真执行《安徽省病历书写规范》有关规定，为出院参保患者提供客观、真实的住院病历资料；不得以任何原因故意延长参保患者的住院时间；对符合出院条件而拒绝出院者，科室及时上报相关主管部门。
十一、严格执行院内转科及会诊制度，做到合理转科、因病施治、合理检查、合理用药、合理收费，不得以任何接口推诿患者。
十二、严格控制参保患者的医疗费用、药品费用和自费比例。
医保、新农合是党和政府的重要民生工程之一，全院医护人员要充分认识其重要意义，在医疗工作中认真落实政府关于医保、新农合的有关政策与法规，切实为医保和新农合患者提供优质、合理的医疗服务。对于违反医保、新农合及医院有关规定的科室和个人，医院除在全院进行通报批评外，还将给予一定的经济惩罚，具体内容如下：
一、有下列情形之一者，实行一票否决制，扣除当事科室医保季度奖金，由此产生纠纷造成的经济损失按科室、个人60%、40%的比例承担，情节严重者医院还将根据有关规定严肃处理。
1、未按照医保、新农合等管理规范要求，出现冒名顶替、挂床住院者；
2、医务人员私自介绍新农合患者到院外诊疗者；
3、协助患者篡改病历等资料者。
二、因大处方、重复检查、乱检查、私立及分解项目乱收费等造成参保患者不理解并因此产生纠纷者，由当事科室、个人负责处理，因此造成的经济损失由当事人承担。
三、未按规定履行告知义务或因自费项目、自费药品等患者（或家属）未签字造成经济损失者，由个人承担所有经济损失；新农合患者自费药品费用超过药品总费用的25%时（麻醉用药单独列归麻醉科控制），除质量考核扣分外，对超过规定自费比例的药品费用，从科室奖金中扣除；若因此被上级主管部分、协议单位或患者投诉查实，并由此造成医院经济损失者，由科室和个人按40%、60%的比例承担。
四、医保患者自费项目超过总费用的30%的，超出部分一律从科室业务收入中扣减；若由协议单位或上级主管部门检查所造成的经济损失由科室和个人按40%、60%的比例承担。
五、严格科室记账管理，若因搭车开药、搭车诊疗、出院超量带药或与住院疾病无关的不属于医保、新农合报销范围的项目转记成可报销费用的行为，以及明知为不属于医保报销范围的各种外伤（打架、酗酒、自杀、车祸等）仍按医保收住者，一经发现将严肃处理，因此造成的损失由当事科室、个人以40%、60%的比例承担。
六、对新农合、医保管理部门反映及参保患者投诉的问题，经查实存在违规操作者，若非主观因素造成经济损失者，医院承担70%；若主观故意造成的经济损失，个人承担70%。若因自费比例过高导致新农合患者报销比例较少，被协议单位通报并造成医院经济损失者，科室承担损失的70%并及时整改，整改不力者，再次造成的所有经济损失由科室和个人个按50%承担，以上从科室个人医保奖金中扣减。
七、对投诉较多或重点检查的医保、新农合使用量前5—10位的抗生素、抗肿瘤等药品不合理费用，按照2倍金额从科室中扣除。
八、对贯彻执行医保、新农合政策较好、管理措施得力，达到良好以上科室者，医院将分别不同情况给予医保奖金总额的1%至50%奖励；同时，医院将医保、新农合管理先进集体、先进个人纳入医、教学、研表彰，并将年度量化考核结果作为科主任、护士长任期考核的重要指标之一。
九、医保、新农合患者就医管理规定及奖惩办法（暂行），自发布之日起执行，原有规定与本规定相抵触者，按本规定和奖惩办法执行。
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