护理质量控制办法(附件3)_护理部质量控制计划

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附件3

护理质量控制办法

1、护理部将定期检查与不定期检查相结合，坚持每周深入病房督查

各病区的护理工作落实情况，特别是重危病人的护理质量，对发

现的各类隐患及时纠正，现场处理，并有针对性地提出有效、可

行的防范措施。每周进行单项重点质量检查，每月组织进行2—4 项重点质量检查,对存在的问题进行登记，汇总分析，并以反馈单的形式及时下发科室，每季度组织一次全面质量检查，组织全体

护士长分组参与，并将存在问题汇总整改，反馈科室。

2、各科室质控员根据护理质量标准，每周1-2次对分管的护理项目

进行自查，发现问题及时纠正，并与护士长联系分析原因，提出

整改意见。

3、各科护士长根据《护士长手册》上的工作要求，每日有重点地检

查，有目的地跟班检查，把好医嘱关、查对关、交接关、特殊检

查诊疗关、基础护理关、危重病人护理关、护理记录关、健康教

育实施关，对发现的问题进行登记，及时反馈当事人立即整改。

4、护理文书：护士长每日抽查前一日新入院病人及危重病人的护理

记录，发现问题及时修改，每一份出院病历出科前由质控护士全

面把关并签名，做到不合格病历不出科。院质控小组每季度抽查

各科现病历或上架病历不少于5份。

5、基础、分级护理：认真执行岗位责任制、分级护理制度及各种疾

病护理常规。护士长每日督促、检查、指导落实情况。院、科质

量控制小组定期随机抽查。

6、病区管理：重点为病区环境、护办室、治疗室、病室管理。认真

落实各种工作制度，使病区环境达到清洁、整齐、舒适、规范的要求。院、科质量管理小组定期抽查。

7、重点部门及消毒隔离：重点部门包括手术室、消毒供应中心、产 房、新生儿病房、换药室、血液透析室等，认真落实各项消毒隔

离措施及管理制度，院、科质量控制小组定期检查。

8、护理“三基”水平：以自学为主，医院及科室定期组织业务学习

讲座。科室每月组织操作考核一次，每季度理论考核一次，重点

专科每月理论与操作考核各一次，要求有记录、有成绩，并将成绩上报护理部。院质量管理小组每月下科室抽考2名护理人员的理论知识，每季度对全体临床护理人员进行护理技术操作考试，护理部每半年、全年对护理人员分层级进行理论笔试，并将成绩

作为晋升层级、评先进的条件之一。

9、优质护理：全面考核护理程序的落实情况及患者对优质护理服务的满意程度。科室护士长每周护理查房一次，院质量管理小组每季下科室检查护士对护理措施的实施率及健康教育的覆盖率等，每季度发放问卷调查表，掌握住院患者对护理工作的满意度。

10、对护士长的管理质量由护理部每季度考核一次，年终进行综合绩

效考评，将考评结果与个人年终先进、优秀评比挂钩，对于考评 末位者，进行谈话，指导其改变管理思路，强化管理知识学习，提高管理效能。

10、护理部每月在护士长会上汇报，讲评当月质控结果，指出在检查

中发现的问题以供借鉴，对共性问题制定可行的改进措施。

11、护理部每季度召开护理质量管理委员会会议，讲评质控汇总结

果、护理不良事件，对于共性问题制订可行的整改措施，定期整 改。

12、护理部每季度将质控汇总结果上报医院质控科予以奖惩。

13、每月科室上报护理质量监控指标与风险预警指标，护理部进行数

据汇总，并依据数据对比，查找护理质控症结。