医疗骗保并非无药可救_医疗保险骗保分几类

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医疗骗保并非无药可救

医疗保险是医疗改革的重要内容。医疗改革的主要目的是要控制医疗费用的不合理上涨，最大限度地满足人民群众的基本医疗需求。但是，少数医疗单位却想方设法骗取医保费，侵吞百姓的救命钱。

一、医院巧立名目骗取医疗保险基金

医疗保险基金的组成包括参加医疗保险的职工个人、单位向当地医保中心交纳的医疗保险金，再加上各地政府根据自身财力大小添加的数额不等的医疗救助金。除个人帐户金额可由职工本人支配外，医疗保险基金着眼于对身患大病的住院病人的救助，其给付的基本政策是病人在定点住院医院出院后，先根据相关的医疗保险政策在医院核销一定的住院医疗费，当地的医保中心再通过医院的申请，按照住院病人的人头数和住院次数，对医院拨付相关经费。然而，这样的“救命钱”却被一些医院巧立各种名目套取了。

（一）骗保手段一--分解住院

“分解住院”是医疗机构套取医保基金的常用手段之一。医院让本可一次住院康复的病人多次住院，通过增加次数套取医保基金。

2006年6月初，安徽省合肥市某国企退休职工李老汉因左腿常感疼痛，住进合肥市某医院准备手术。10日左右，医生建议，因术后还有一系列的用药治疗，医保拨的钱肯定不够，需要把李老汉老伴的医保卡也拿来，以便划钱。“不换证的话，你父亲一下手术台立即就得出院，那我们就不再管了。”于是，李老汉的女儿只得拿出母亲的医保卡。6月20日，李老汉接受了左腿髋骨置换手术，7天后转入重症监护室抢救，并下发了病危通知。7月5日，院方要求家属把病人在骨科的出院手续办完，再重新办理入院手续转入内科治疗，并交纳1000元预付金。无奈，患者家属7月6日办理了出院手续，重新办理了入院手续，又交了500元预付金（含300元门槛费）。整个过程中，李老汉一直没有离开过医院，只是从一栋楼里被抬

到另一栋楼里。

李老汉的案例就是典型的医院采用“分解住院”办法吃“医保”。根据医保政策规定，参保患者每住院一次，医保中心将拨付给医院一定的统筹基金供患者治疗。普通的感冒、小手术患者一般用不完，剩余的资金将由医院滚存继续使用；而对于疑难杂症，参保患者的治疗费用往往会超标，超标部分就得由医院以其他患者没用完的医保费用支出承担。在这种情况下，患者住院的时间越长，医院贴的钱就越多。于是，个别医院采取让患者“分解住院”的方法获得相应的社保定额。“分析李老汉的情况，该院可能多侵占了他们夫妇两人的医保基金8588元，而患者先后3次重复交纳了入院门槛费，多付了900元。”

目前，“分解住院”分几种形式：一是院内分解住院，其实质是不同科室之间的转诊；二是院间分解住院，即不够出院标准，强行让病人出院，病人再转投其他医院；三是隐性分解住院，即参保人住院一段时间未达到疾病出院标准，医院以费用标准已超标，动员参保人办理医保出院，或让参保人重新办理现金

自费住院，15天后再办理医保住院。

（二）骗保手段二--挂床“住院”

2006年，中央电视台《焦点访谈》曝光了安徽省蚌埠市传染病医院套取医保资金事件，这家医院采用的手段主要是“挂床”，这是“骗保”的一种极端手段。医院虚设住院病人，将医保参保人的卡拿来办住院手续，本人根本不住院，检查、化验、打针、吃药等开销都由医保埋单。假病人住院的全部花费都变成了医院的盈利，从而骗取医保金。

据蚌埠市传染病医院的一位科主任透露，该院一开始出于给职工谋福利的动机，拿职工的医保卡“挂床住院”，由于这一做法没有引来监督部门的查处，所以“福利”越做越大，从本院职工扩展到“照顾”家属。据了解，该院职工“挂床住院”，一般个人自付200元医保住院“门槛费”，以后可以从医院取到

1000元的药品。

另外，一些地方由于门诊不在医保报销范围内，患者为了能报销门诊费用，也热衷于“挂床住院”。

（三）骗保手段三--医生“搭车”

医生与患者合谋，或者在患者不知情的情况下，以患者名义开具大量处方，将药物套出后再低价出卖，将赃款占为己有，而其处方纳入医保结算；或者医生把不是参保患者的检查、治疗、药品等费用列入参保患者的费用账目中，纳入医保结算。这种套取医保基金的手段，被业内形象地称为“搭车”。

2005年，河南省驻马店市上蔡县检察院查办了6起医生贪污医保基金的窝串案，就是“搭车”的典型案例。上蔡县公疗医院医师赵怀松在行医过程中发现，前来就诊的许多参保患者在刷完IC卡后，对从微机中输出的药品明细单根本不去核实。赵怀松觉得找到了一条发财的“捷径”。在半年的治疗过程中，他为一位老病人李某连续开出了治疗胃病、皮肤病等许多李某没有服用也根本没有见到的药品9442元，从中非

法套取医保基金7805元占为己有。

（四）骗保手段四--乱开医保发票

有些保健品企业的推销员，为了完成销售任务，通过各种渠道“搞”到一些医保定点医院的医保发票，以此作为诱惑来推销保健品。消费者在购买了保健品后，拿着推销员给“搞”到的医保发票，就轻而易举地找“医保”报销了。在某些城市，甚至做美容都可以开出医保发票。

（五）骗保手段五--换“药名”、换“人名”

医生在为患者治疗时，使用了非医保药品目录内的药，应患者要求，医生将非医保目录内的药用医保目录中的药名代替，医院的微机系统及病历上的医生都会做相应的改动。这种“换药名”的手段成为医患之间公开的秘密。另外，“换人名”也很普遍，参加医保的职工将自己的医疗卡借给家人或朋友看病买药。有的单位几个同事看病买药均用一个人名，因为按医保规定，如果分别买药看病花不到800元以上，是没

资格“报销”的。

（六）骗保手段六--私刻外购章

天津市社保基金管理中心在对某单位职工刘某某申报的门诊医疗费单据进行审核时发现，2004年1月至3月期间，刘某某申报的涉及金额共计46000余元的单据中，有问题的收据8张，涉及金额41000余元。经社保分中心调查证实，刘某某在医院就诊处方药“氟铁龙”和“白介素Ⅱ”应在医院直接取药，其就诊医院也储有此药，而其却加盖虚假医院外购章后到医保定点药店购药，外购章与医院备案外购章不符。且处方没有书写用药规格、计量和使用天数。另外，开具处方的医师姓名和书写病历的医师姓名不相符，为后补虚假病历，且外购处方无病历或处方与病历日期不一致。而处方药名与实际购买的药品不一致，如医疗保险门诊特殊病报销处方为“氟铁龙”和“白介素Ⅱ”，而实际购买的药品为非报销药，如“脑白金”、人参健脾丸等。

(七)骗保手段七--违规提供票据服务

天津市社保基金管理中心接到职工举报，反映某定点医院存在虚假申报医疗保险门诊住院费用、出让医疗保险票据骗取医疗保险基金的行为。市社保中心与市劳动保障局基金监督部门共同调查，该医院通过采取虚报住院病历、虚报门诊医药费处方等行为，骗取医疗保险金近10万元。该医院还以合作办医为由，向三家企业的职工医院或厂保健站违规出让医疗门诊票据，共98万余元，同时，该医院还为一家企业申报住院患者医疗保险费用，骗取医保基金23万余元。

二、医疗骗保为何屡屡出现

医疗骗保行为屡屡出现，分析原因，根本在于医保、医疗、医药三项改革的相互脱节。

（一）医保部门难于监管

在医疗保险中有个三方关系（即医、患、基金），医保部门是基金管理和费用支付者，这种关系应该有利于监管，即医保部门可根据服务监管情况确定费用支付，理论上应该可以通过支付方式来规范医疗机构的行为，但实际上由于医疗服务的特殊性（技术垄断、病人病情的个性化特征等），很难有效判断服务

和费用的合理性。

（二）医保给付标准值得研究

三甲医院和一些专科医院，收治疑难杂症的患者多、重危病患者多，治疗费用往往高于医保的给付标准，因支付标准过低，医院就会想办法弥补支付不足。多数医院普遍不愿意收治医保重症患者，因为动一次手术，花费多在1万元以上，收一个赔一个，大约需要其他科室看5个小病医保患者才能扯平，所以是

手术能不做就不做，宁可推到别的医院。

（三）医院违规成本低

我国现行医保制度法律效力层次低，对公众、医院约束力差，违规医院、患者很难受到应有惩处。一旦查出医院违规，最严重的处罚也只能是取消其定点资格，停止支付医药费，至于摘牌少的原因，主要是因为在确定定点医疗机构时，未能严格实行资格准入和退出制度，尤其是公立医院，几乎不会被摘牌，因为他们基本上是当地最好的医院，没有替代机构，无法形成竞争压力；对违规的个人虽说按有关法律规定，数额巨大的可以构成诈骗罪，但一般患者骗取的医保金额很小，不够判诈骗罪的标准。

三、如何有效治理医疗骗保

有效治理医疗骗保，治本之策在于医疗保险体制、医疗卫生体制和医药体制三项改革互相协调、齐头并进，要建立标准化管理的机制，制定出入院标准、诊疗技术规范、用药管理规范，并把这些标准纳入协议管理的内容，建立和医疗机构共担费用风险的完善机制。

（一）对医院相关人员进行思想教育

要从根本上提高医务人员的职业素养和道德水准，让他们注重学习，注重自尊、自警、自省。“自律”往往比“他律”来的彻底，“疏导”往往比“堵塞”更为见效。

（二）医保协议需平等谈判

以前劳动和社会保障部门与医院签医保协议，是行政性、指令性的协议，“我就是这个价，必须按这个执行”，完全是政府行为，医院从内心来讲是抗拒的，但没有讨价还价的余地。这就带来了问题，完全按协议上的去做，医院就要亏本，因此成为医保定点以后，医院会通过各种手段，补偿这一部分的损失。如果劳动和社会保障部门与医院严格按《合同法》签协议，双方经过平等谈判，那样医院就不会抗拒，更

也不会出现那么多“骗保”行为。

（三）改革医保结算方式

目前的医保支付方式基本上都是后付制，实行按项目付费或按单元付费（如按住院次数、门诊人次、住院床日等），这种支付方式难以起到控制费用、规范行为的作用，医保中心无法对所有发生的费用逐项

审核。为此一些地方尝试新的结算方式。

１、单病种收费

现在很多地方正在实行的单病种收费，可以控制费用，但也有弊端。比如一个阑尾炎手术规定收费1500元，大家都认为比较合理，但出现并发症时费用就很难计算。

2、按人头包干结算

江苏省镇江市有关部门现在正设计一种制度--在社区，按人头包干结算。比如某社区有参保群众100人，按过去发生的平均费用（门诊）计算，每人需要3000元。政府一年就按30万元的资金拨给社区医院。如果该社区卫生服务中心的预防保健工作做得好，只用了20万元，那么余下的10万元就归社区中心所有。实行这种办法结算的话，能促进医院积极地做工作，将患者费用控制下来。这种方式也适合企业医院、职

工医院，因为这些医院是垄断性的。

3、按月结算

目前，南京新推出了月度结算、半年调整结算和年终决算相结合的新医保结算方式。医保部门每月对每家定点医疗机构上月符合政策规定的费用进行审核结算，月均住院费用低于住院费用结算控制指标的，按实拨付；月均住院费用等于或高于住院费用结算控制指标的，以住院费用结算控制指标为依据拨付。每月预留月度结算额的5%，年终考核后相应拨付。同时，在月度结算基础上，实行半年调整结算和年终决算，对半年（或全年）次均住院费用低于控制指标的，按低于部分的一定比例增加拨付，对超出结算控制指标一定幅度内的，扣除超出部分的一定比例后拨付，超过上限的一律不付。将过去半年结算时间改为按月结算，这样医疗机构就不用像以前那样长时间的先垫钱，那么医院也不会对医保病人“另眼相看”了。

（四）建立有效的监管手段

对医疗骗保的监管确实有难度，但不是没有方法，而是缺乏有效的监管手段。目前的医保信息系统基本都建立起来了，但多数只有信息收集、就诊结报、统计报表的功能，在监管方面未能发挥有效作用；其次，没有相应的有效处罚措施，监管难以奏效。因此，必须充分发挥信息系统的作用，采取综合性措施，例如理顺服务价格和支付标准，增加政府医疗投入，加强监管并加大处罚力度等。本文由北京空军总医院挂号服务网整理转载

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