病史采集_采集病史
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牙痛
某男，20岁，右下后牙肿痛2日
1.病史采集：
1）询问疼痛性质、剧烈程度和持续时间。2）引起牙痛的因素。
3）是否有牙疼和反复肿痛的历史。是否先痛后肿。4）是否知道牙痛的部位。痛时是否扩散到其他部位。5）是否有牙松动和食物嵌塞史。
6）是否伴有开口受限、吞咽痛等其他症状。
2.应考虑的可能疾病和鉴别诊断 1）急性智齿冠周炎 2）急性牙槽脓肿 3）牙周脓肿 4）牙髓牙周联合病 5）急性龈乳头炎
牙松动
某女，26岁，左下后牙松动半年
1.病史采集：
1）其他部位有无牙松动的情况。2）牙龈出血的情况。
3）有无食物嵌塞及口腔异味史。4）有无牙齿剧痛史或其他感觉异常。5）有无进食时疼痛或疼痛加重。
6）有无外伤史、牙周手术史或正畸治疗史。
7）是否妊娠期、月经期或长期服用激素类避孕药。8）是否有糖尿病等全身疾病史。9）家族史情况。2.应考虑的可能疾病和鉴别诊断： 1）牙周炎 2）急性根尖周炎 3）牙周脓肿 4）咬合创伤 5）糖尿病 6）牙齿外伤 7）颌骨肿瘤
牙龈出血
某男，40岁，后牙区牙龈出血1个月
1.病史采集：
1）询问何种情况下出血、出血量及持续时间。2）询问是否吸烟、营养、睡眠等生活习惯相关内容。3）有无牙齿松动及食物嵌塞病史。4）有无拔牙或外伤史。
5）口腔内其他部位牙龈或黏膜情况。6）有无全身系统性疾病史。7）有无全身用药情况。
8）是否全身其他部位常有出血不止或出现瘀斑等。
2.应考虑的可能疾病和鉴别诊断： 1）牙龈炎 2）牙龈息肉 3）牙周炎
4）具有剥脱或糜烂性的牙龈疾病
5）白血病、高血压、血友病、血小板减少症、慢性肾功能衰竭等全身系统性疾病
牙龈肥大
某女，22岁，牙龈肥大2年
1.病史采集： 1）是否伴有牙龈出血及牙痛、口臭症状。2）询问何种情况下出血、出血量及持续时间。3）询问家族史及发病或者加重年龄。4）询问既往及当前服药史。
5）有无近年消瘦、发热、疲惫等全身其他症状。6）是否妊娠期。
2.应考虑的可能疾病和鉴别诊断：
1）慢性龈炎 2）增生性龈炎 3）药物性牙龈增生
4）妊娠期龈炎（妊娠期龈瘤）5）遗传性牙龈纤维瘤 6）白血病的牙龈病损 7）Kaposi肉瘤
口腔黏膜溃疡
某男，45岁，口腔溃疡半年
1.病史采集：
1）是否有周期性反复发作史。2）可否自愈及病程平均持续时间。
3）询问溃疡好发部位、数目、面积、是否伴有疼痛及疼痛程度。4）询问生活习惯及近期精神状况。5）询问既往史及用药史。6）身体其他部位有无糜烂或溃疡。
7）有无发热、乏力，淋巴肿大等全身其他症状。8）溃疡前有无粘膜水疱出现。
2.应考虑的可能疾病和鉴别诊断： 1）复发性阿弗他溃疡 2）创伤性溃疡 3）坏死性涎腺化生 4）药物性溃疡 5）白塞氏病
6）结核病、梅毒、AIDS等系统性疾病 7）癌性溃疡
8）天疱疮/良性粘膜类天疱疮
口腔粘膜白色斑纹
某男，60岁，口腔颊部粘膜白色斑纹2年
1.病史采集：
1）询问最初发现时的斑纹面积、形状。2）是否有近期明显加重。
3）是否伴有味觉减退、溃疡及出血、疼痛等其他症状。4）是否治疗过。效果如何。
5）是否先有水疱及溃疡后出现白色斑纹。6）口腔及其他部位有无糜烂等情况。
7）有无长期吸烟、饮酒史及吸烟、饮酒量。是否喜食过烫或辛辣食物。
2.应考虑的可能疾病和鉴别诊断： 1）扁平苔藓 2）口腔白斑病 3）白色角化症 4）白色水肿 5）迷脂症 6）粘膜下纤维化
口腔粘膜及皮肤窦道和瘘管
某男，35岁，面右侧颊部瘘口溢脓半年
1.病史采集：
1）是否有右侧后牙区牙痛、牙松动及反复肿痛史。2）是否有张口困难史或症状。
3）瘘口形成前是否有右侧面颊部反复肿胀。4）脓液的颜色、是否稀薄。
5）是否有发热、口臭、下唇麻木等症状，炎症与下唇麻木的先后顺序。6）是否有放射治疗史。外伤史。7）抗菌素治疗效果如何。8）是否拍摄X线片。9）询问治疗史。
2.应考虑的可能疾病和鉴别诊断： 1）慢性根尖周炎
2）慢性冠周炎、颊皮瘘。
3）化脓性颌骨骨髓炎（中央性/边缘性）。4）放射性颌骨骨髓炎。5）咬肌间隙感染。
口腔异味
某男，35岁，自觉口腔异味2个月
1.病史采集：
1）询问有无牙痛、牙松动、牙周溢脓、牙龈出血及口腔溃疡等症状。2）口腔异味有无进行性加重。3）异味出现的时间。
4）是否伴有口腔干燥或味觉异常等其他症状。5）是否患有消化系统、呼吸道疾病或其他系统性疾病? 6）饮食习惯。
2.应考虑的可能疾病和鉴别诊断： 1）龋病 2）牙周病 3）牙龈炎 4）口腔癌性病变
5）舍格伦综合症等引起的口腔干燥症状 6）肺脓肿、肺炎等呼吸道疾病 7）消化系统疾病
口干
某女，50岁，自觉口干半年 1.病史采集：
1）有无腮腺反复胀痛、晨起加重并有咸味液体流出症状。2）舌苔状态、是否伴有舌疼痛及进食辛辣食物疼痛加重。3）是否伴有眼干及其他部位干燥症状。4）双侧腮腺是否有弥漫性肿大。
5）是否有消化道、贫血、糖尿病等系统性疾病史。6）服用药物史。
7）有无面颊部肿瘤放疗史。8）是否配戴义齿及配戴时间。9）询问近年情绪及心理状况。
2.应考虑的可能疾病和鉴别诊断： 1）灼口症 2）化脓性腮腺炎 3）正中菱形舌炎 4）泪腺、涎腺萎缩病 5）瘤样淋巴上皮病变
6）缺铁性贫血等系统性疾病及药物影响 7）肿瘤放疗、义齿修复等影响 8）女性更年期综合症
颌面部肿痛
某男，23岁，面部左侧肿胀疼痛10天
1.病史采集： 1）是否有左侧牙痛、牙松动及反复肿痛史。2）是否有张口困难史或症状。3）肿之前是否有牙齿遇冷热疼痛。
4）是否有左侧面部淋巴结肿大并有发热、头痛等全身症状。5）是否有口臭、下唇麻木等症状。
2.应考虑的可能疾病和鉴别诊断： 1）智齿冠周炎 2）颌面部间隙感染 3）根尖周脓肿 4）淋巴结炎 5）颌骨骨髓炎 6）皮脂腺囊肿伴发感染
张口受限
某男，23岁，张口受限2天
1.病史采集：
1）张口受限前有无后牙区胀痛、进食及开口疼痛加重症状。2）是否有关节区弹响、疼痛史。3）有无发热、头痛、畏寒等全身症状。
4）有无颌面部外伤史。伤后有无注射破伤风抗毒素。5）是否有口腔粘膜溃疡、口臭等其他症状。
2.应考虑的可能疾病和鉴别诊断： 1）智齿冠周炎
2）颞下颌关节紊乱综合症 3）颌面部间隙感染 4）颌骨骨折 5）鼻咽癌等恶性肿瘤 6）破伤风
7）翼腭窝部炎症或肿瘤 修复后疼痛
某男，65岁，可摘局部义齿修复3个月，邻缺隙侧后牙区疼痛2天
1.病史采集：
1）询问疼痛部位，是牙齿还是软组织疼痛。
2）义齿配戴是否稳固。3）每日配戴时间。
4）何种情况下疼痛或疼痛加重。疼痛是否放射到其他部位。5）是否有基牙松动及食物嵌塞病史。
2.应考虑的可能疾病和鉴别诊断：
1）义齿设计不当（基牙负担过重、卡环过紧、咬合早接触、义齿不稳定等）2）龋病、牙周炎等牙体牙周病变 3）软组织损伤、炎症或溃疡
[得分失分点] 1． 病史采集时，需要考虑全面，围绕主诉进行询问。2． 重点关注发病时间、部位、疼痛的性质。3． 了解不适的伴发情况。
4． 注意询问和检查诱发疼痛不适的原因
5． 不要忽略对全身情况、既往史、家族史的问诊。
6． 进行诊断和鉴别诊断时要认真参考病史采集获得的全部信息。7． 年龄和性别应该加以考虑。
8． 肿瘤及全身疾病对诊断和鉴别诊断的影响要仔细地分析。
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第一章 病史采集和病例分析第一节病史采集一、发 热１．【题例１】简要病史：患者女性，25岁，3天来发热伴鼻塞。本例患者最可能是上呼吸道感染引起发热，因此病史采集内容如下：（一） 现病史1.......
