病史采集_采集病史
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第一章 病史采集和病例分析
第一节
病史采集
一、发 热
１．
【题例１】
简要病史：患者女性，25岁，3天来发热伴鼻塞。
本例患者最可能是上呼吸道感染引起发热，因此病史采集内容如下：
（一）现病史
1.据主诉及相关鉴别询问
(1)试表体温多少度，是否持续发热，有无寒战。(2)鼻是部分性、交替性、体位性或持续性。(3)鼻塞分泌物情况，包括清涕、脓涕和多少量。(4)有无打喷嚏、中咳嗽、咽疼。(5)发病诱因。
(6)发病以来饮食、睡眠、大小便和体重变化，以了解患者全身一般情况。
2.诊疗经过
（１）是否曾到医院就诊，做过哪些检查。（２）曾做过那些治疗，疗效如何。
（二）相关病史
1.药物过敏史。
2.与该病有关的其他病史：既往耳、鼻喉科病史。
［题例2］
简要病史：患者男性，20岁，3天来发热伴咽痛。
本例患者最可能是急性化脓性扁桃体炎引起发热，因此病史采集内容如下：
（一）现病史
1.据主拆及相关鉴别询问
（１）试表体温多少度，是否持续发热，有无寒战。（２）咽痛性质及与吞咽的关系。（３）发病诱因。
（４）有无打喷嚏、鼻塞、流清涕咳嗽、头痛和声嘶。
（５）发病以来饮食、睡眠、大小便和体重变化，以了解患者全身一般情况。
2.诊疗经过
(1)是否曾到医院就诊，做过哪些检查。(2)服用过何种药物，效果如何。
（二）相关病史
1.药物过敏史。
2.与该病有关的其他病史：既往类似病史，耳、鼻、喉科疾病史。
1.二、疼痛
【题例１】
简要病史：患儿男性，5岁，4天来呕吐伴高热。
本患儿最可能是流行性脑脊髓膜炎引起头痛，因此病史采集内容如下：
（一）现病史
1.根据主诉及相关鉴别询问：
（1）头痛的部位、程度、性质及发生的时间和持续时间，是否伴意识障碍。（2）呕吐是否伴恶心，是否呈喷射性，呕吐是偶尔还是频发，呕吐物如何。（3）发热试表多少度，是否持续性发热，有无寒战。（4）皮肤粘膜有无出血点和紫癜。（5）发病季节和可能诱因。
（6）有无咽痛、咳嗽等上感症状。
（7）发病以来饮食、水民、大小便和体重变化，以了解患儿全身一般情况。2.诊疗经过
（1）是否曾到医院就诊，做过那些检查。（2）治疗情况如何。
（二）相关病史
1.药物过敏史。
2.与该病有关的其他病史：流行病史、结核病史等。、【题例2】
简要病史：患者男性，40岁，20天来头痛伴侬性鼻涕。
本例患者最可能是急性鼻窦炎引起头痛，因此病史内容如下：
（一）现病史
1.根据主诉及相关鉴别询问
（1）头痛的部位、性质和程度，头痛发生的时间和持续时间，头痛的可能诱因。（2）侬性鼻涕的量和颜色，有无异常气味，是否伴鼻塞和鼻出血等。
（3）有无发热、牙痛、眼痛、大小便和体重变化，以了解患者全身一般情况。2.诊疗经过
（1）是否曾到医院就诊，做过那些检查。
（2）曾做过那些治疗，上颌窦穿引流脓液后头痛是否减轻。
（二）相关病史
1.药物过敏史.2.与该病有关的其他病史;既往有无慢性鼻炎和鼻窦炎及反复上呼吸道感染史,有无糖尿病自身免疫病和免疫缺陷病史等.胸痛
1.【题例１】
简要病史:患者女性，65岁，5小时来左胸前区痛伴呼吸困难。
本例患者最可能是急性心肌梗死引起左胸前区痛，因此病史采集如下：
（一）现病史
1.根据主诉和相关鉴别询问
（1）左胸前区疼痛范围、放射部位，疼痛性质，疼痛是否呈持续性，中间是否缓解（或不能缓解）（2）胸痛与呼吸、咳嗽、体位的关系，有无发热、咳嗽和休克表现。
（3）呼吸困难是否呈端坐呼吸、呼吸急促，是否咳粉红色泡沫样痰，伴紫绀。（4）发病诱因。
（5）发病以来饮食和大小便情况。2.与诊疗经过
(1)是否曾在急救站就诊,做过那些检查,特别是心电图检查.(2)治疗情况如何.(二)相关病史 1.药物过敏史。
2.与该病有关的其他病史：有无高血压、高血脂、糖尿病、冠心病、结核病史、个人史中的吸烟和饮酒嗜好。【题例2】
简要病史：患者男性，30岁，5天来右侧胸痛伴低热、咳嗽。
本例患者最可能是右侧胸膜炎引起胸痛，因此病史采集内容如下：
（一）现病史
1.根据主诉及相关鉴别询问
（1）右侧胸痛性质，与呼吸、咳嗽、体位、吞咽、体力活动、情绪激动等的关系，胸痛的缓解因素。（2）试表体温多少度，低热是在上午还是下午，是否伴乏力和盗汗。（3）咳嗽的性质，有无咳痰。（4）发病诱因。
（5）发病以来饮食、睡眠、大小便和体重变化，以了解患者全身一般情况。2.治疗经过
（1）是否曾到医院就诊，是否做过胸片检查。（2）治疗情况如何。
（二）相关病史
1.药物过敏史。
2.与该病相关的其他病史：即往结核病、肝病和心脏病史，结核病接触史。
（1）
1.。
关节痛
【题例1】
简要病史：女性，59岁，左膝关节痛，逐渐加重3年。本例老年妇女，慢性关节痛，可能是骨关节痛，病史采集内容如下：（—）现病史
1。根据主诉及相关鉴别询问
（1）膝部疼痛的性质、程度、有无诱因，与活动的内容。（2）有无关节功能受限及程度。
（3）有无关节僵硬，活动时是否伴有响声或摩擦感，以了解关节面之情况及是否有半个月板损伤等。（4）是否伴有低热盗汗、销售乏力等，以与关节结核相鉴别。2。诊疗过程
（1）影像学检查和化验检查结果，如X线片或CT片以及血常规、血沉等情况。（2）全身或局部用药情况，如抗生素，抗结核药或局部封闭治疗及其效果。（3）局部理疗情况，是否有效
（二）相关病史
1。膝关节外伤史，手术史。
2。结核病史，与关节病是否有关。3。风湿或类风湿病史，以便鉴别。
【题例2】
简要病史：男性，63岁，反复发作双膝关节疼痛8年，加重2个月。本例老年男性，长期关节疼痛，初步印象是骨关节病，据此采集病史：
（一）现病史
1.根据主诉及相关鉴别询问
（1）每次发作诱因：长距离行走、受凉、季节。以与风湿性、类风湿性其他关节病变鉴别。（2）疼痛缓解因素。如休息、减少行走距离或服药、保暖、理疗等，以提供诊断、鉴别依据。（3）发病间隔时间、每次发作持续时间。（4）二便、睡眠、饮食、体重变化。
1.诊疗经过
（1）关节痛经过荷重治疗，效果如何。
（2）相关检查：双膝X线片结果，化验结果。
（二）相关病史
1.有无药物过敏史。
2.有无结核病史及风湿病史。以与关节结核及风湿性关节炎相鉴别。
1.三、水
肿
1.。[题例1] 简要病史：，20岁，1周来颜面部水肿患者男性。
本例患者最可能是急性肾小球肾炎引起肾源性水肿，因此病史采集内容如下：
（一）现病史
1.根据主诉及相关鉴别询问（1）颜面部水肿是发生在晨起时还是其他时间，是否伴下肢或全身可凹性水肿。（2）尿的变化，包括少尿、血尿等。
（3）发病诱因，即发生颜面部水肿前有无上呼吸道感染表现。
（4）有无心慌、气短，有无食欲不振和营养不良等，以利于鉴别诊断。（5）发病以来睡眠、大便和体重变化，以了解患者全身一般情况。2.诊疗经过
（1）是否曾到医院就诊，做过哪些检查，如尿常规检查等。（2）治疗情况如何。
（二）相关病史
1.药物过敏史。
2.与该病有关的其他病史：既往心、肝肾和甲状腺疾病史，营养状况及影响营养的疾病史。1.[。
四、呼吸困难
[题例1]
简要病史：患者男性，60岁，4小时来呼吸困难伴有左胸前区痛。
本例患者组可能是急性心机梗死、急性左心衰竭引起呼吸困难，因此病史采集内容如下：（—）现病史
1.根据主诉及相关鉴别询问
（1）呼吸困难是否发作较快、呈端坐呼吸、呼吸急促，是否咳粉红色泡沫样痰，有无紫绀。呼吸困难可能诱因。
（2）左胸前区疼痛范围、放射部位、疼痛性质及与呼吸、咳嗽、体位有无关系，疼痛是否呈持续性，有无发热、咳嗽和休克表现。
（3）发病以来饮食和大小便情况。2。诊疗经过
（1）是否曾在急救站就诊，做过那些检查，特别是心电图检查。（2）治疗情况任何。
（二）相关病史 1。药物过敏史
2。与该病有关的其他病史：既往有无高血压、高血脂、糖尿病、冠心病、结核病史，个人史中的吸烟和饮酒嗜好。
五、咳嗽与咳痰
【题例1】
简要病史：患者女性，35岁，半月来高热，5天来咳脓性痰。
本例患者最可能是肺脓肿引起高热和咳脓性痰，因此病史采集内容如下：（—）现病史
1。根据主诉及相关鉴别询问
（1）试表温度多少度，是否持续发热及热型，有无寒战。
（2）5天来脓性痰的颜色、量、气味及痰量与体位的关系，有无咯血，咳出痰后体温是否下降。
（3）开始有无咳嗽，咳嗽性质，是否伴胸痛。
（4）发病诱因
（5）发病以来饮食、睡眠、大小便和体重变化，以了解患者全身一般情况。2。诊疗经过
（1）是否曾到医院就诊，做过哪些检查，如拍胸片等。
（2）治疗情况如何。
（二）相关病史 1。药物过敏史。
2。与该药有关的其他病史：既往有无口、鼻、咽感染史，肺部感染史，手术史，身体其他部位局部感染（如疖、骨髓炎等）。
六、咯 血
1.。[题例1] 简要病史：患者男性，40岁，1年半来反复咳嗽伴咯血。
本例患者最可能是支气管扩张引起的反复咳嗽和咯血，因此病史采集内容如下：
（一）现病史
1.根据主诉及相关鉴别询问
（1）咳嗽的性质、音色、咳嗽出现的时间与节律（湿性咳嗽早晨起床或体位改变时加剧）。（2）咯血的量、颜色的性状，湿性咳嗽时痰的颜色、量、气味及痰量与体位的关系。（3）每次发作诱因及持续时间。
（4）有无发热、乏力、盗汗、胸痛、呼吸困难、黄疸和全身出血表现。
（5）发病以来因式、睡眠、大小便和同意中变化，以了解患者全身一般情况。2.诊疗经过
（1）是否曾到医院就诊，做过哪些检查，如胸片或纤维支气管镜检查等。（2）进行过何种治疗，疗效如何。
（二）相关病史 1.药物过敏史。
2.与该病有关的其他病史：既往有无百日咳、麻疹病史，有无心肺疾病、血液病和结核病史及结核病接触史。个人史中最要特别注意职业和吸烟史。[题例2] 简要病史：患者男性，35岁，低热、咳嗽半年，加重伴咯血1个月。本例患者最可能是肺结核引起咳嗽咯血，因此病史采集内容如下：
（一）现病史
1.根据主诉及相关鉴别询问
（1）低热是出现于上午还是下午，是连续低热还是间断性（呈连续性下午低热），是否伴乏力和盗汗。（2）咳嗽的性质、音色，咯血的量、颜色和性状，是否为痰中带血。（3）发病及1个月来加重的诱因。
（4）有无胸痛、呼吸困难、黄疸和全身出血表现。
（5）发病以来饮食、睡眠、大小便和体重变化，以了解患者全身一般情况。2.诊疗经过
（1）是否曾到医院就诊，做过那些检查，如拍摄胸片等。（2）进行过何种治疗，疗效如何。
（二）相关病史 1.药物过敏史。
2.与该病相关的其他病史，既往有无心肺疾病、结核病、血液和糖尿病史及结核病接触史。个人史中要特别注意职业和吸烟史。
七、恶心和呕吐
（1）。[题例1] 简要病史：患者女性，22岁，2天来恶心、呕吐伴上腹痛。本例患者最可能是急性胃炎引起恶心呕吐，病史采集内容如下：
（一）现病史
1.根据主诉及相关鉴别询问
（1）恶心与呕吐的诱因（不洁饮食）和起病缓急，以了解发病的可能原因。（2）呕吐的方式（先有恶心），呕吐的发生时间，呕吐的内容物，量和气味，有无血液或咖啡样物，以了解恶心与呕吐的特点。
（3）上腹痛性质（痉挛性或胀痛），阵发性（每次发作时间），呕吐后腹痛情况（可以减轻），是否放射，以了解腹痛特点及与呕吐的关系。
（4）有无其他部位腹痛，有无腹泻、发热、黄疸、发热、黄疸、眩晕等，以利于鉴别诊断。（5）发病以来饮食、睡眠、大小便和体重变化，以了解患者全身一般情况。2诊疗经过
（1）发病以来是否曾到医院就诊，曾做过那些检查。（2）曾做过那些治疗，疗效如何。
（二）相关病史
1.服药史及药物过敏史。
2.与该病有关的其他病史：既往有无类似发作及溃疡病和慢性胃炎病史，有无高血压、颅脑外伤和腹部手术史，有无肝和肾疾病、糖尿病、神经管能症病史。月经史中特别是末西月经，注意早孕。
八、呕 血
（1）
【题例１】
简要病史：男性，50岁，腹胀、乏力伴轻度黄疸半年，大量呕血1天。
本例呕血与肝病有关，很可能是肝硬化门脉高压，食管、胃底静脉曲张破裂出血，病史采集内容如下：
（一）现病史
1.根据主诉及相关鉴别询问
（1）有无头晕、心迹、出汗或黑便，可了解出血量及对全身的影响。（2）有无肝炎、肝硬化病史，有助于确诊。
（3）有无反酸、胃灼热、饥饿痛等溃疡病史，有助于鉴别。（4）有无长期大量饮酒史：酒精性肝硬变。（5）此次发病的诱因。2.诊疗经过
（1）原有疾病（主要是肝病）诊疗情况。
（2）此次发病后处理经过，有助于进一步处理。（3）是否做过上消化道造影及结果。
（二）相关病史
1.胃炎、溃疡病、胃部其他疾病史，有助于鉴别。2.胆道系统疾病史，因有黄疸史，需要鉴别。3.药物过敏史。【题例2】
简要病史：男性，32岁，呕血8小时。
本例病人初步诊断为上消化道出血，具体致病原因尚不肯定，病史采集内容如下：
（一）现病史
1.根据主诉及相关鉴别询问
（1）发病诱因：如饮酒、剧烈呕吐、刺激性食物、异物、药物。
（2）呕血特点：性状（鲜红？暗红？咖啡色？含凝血块？有无食物？），呕血量，次数，是否伴有黑便，黑便的量。（3）失血引起血流动力学改变症状：头晕、心悸、出汗、口渴、尿少。（4）伴随症状：腹痛、呕吐、反酸、烧心、消瘦、腹胀、水肿、发热。（5）一般症状：精神情况、尿的颜色。2.诊疗经过
（1）是否曾到医院就诊，做过哪些检查。（2）治疗用药情况。
（二）相关病史
1.是否有药物过敏史。
2.与该病有关的其他病史：有无肝疾病、溃疡病、胃部其他病史、胆道疾病史，有无全身出血性疾病史、抗凝药物应用史、肿瘤家族史。1.九、便 血
（1）。【题例１】
简要病史：男性，65岁，大便带血2个月，伴有便次增加和便不尽感。
本例患者便血多日且有大便习惯改变，符合直肠癌的表现，应围绕直肠肿瘤采集病史：
（一）现病史
1.根据主诉及相关鉴别询问
（1）大便性状和便血色泽，以了解是干、是稀；鲜红、暗红；是血、便相混，还是血裹便外，或便后滴血，有利于与其他便血相鉴别。
（2）有无腹胀、腹痛或下坠感等伴随症状，以利与诊断和鉴别。
（3）是否伴有消瘦、乏力、食欲不振等情况，以了解患者全身情况，判断有无肿瘤造成的恶病质。２.诊疗经过
（１）内科药物治疗有无效果，如抗生素治疗情况，可了解是否与肠道炎症有关。
（２）辅助检查情况，如血红蛋白、大便潜血结果以及肛肠检查（指诊、内镜检查）情况有助与诊断。
（二）相关病史
１.肠道炎症史，以除慢性炎症病变。
２.既往肛肠疾病史，如肛瘘、内痔、肠旁脓肿和直肠息肉等。３.药物过敏史及抗凝药物应用情况，以利于鉴别药物导致的黑便。
【题例2】
简要病史：女性，５５岁，间断大便带血伴有排便次数增加和排便不畅感近３个月。本例病人便血近３个月，伴便不畅感，很可能是直肠肿瘤，病史采集内容如下：
（一）现病史
１.根据主诉及相关鉴别询问
（１）大便性状，便血色泽及量。
（２）伴随症状：腹胀、腹痛和下坠感。
（３）是否伴有消瘦、头晕、乏力、食欲不振、发热等情况。（４）小便、睡眠、体重变化。
3.诊疗经过
（1）检查情况（血红蛋白、大便常规、隐血、肛肠检查）。（2）内科药物治疗效果。
（二）相关病史 １.肠道炎症病史。
２.既往肛肠疾病史，家族肿瘤史。３.药物过敏史及抗凝药物应用史。１.。
十、腹 泻
4.。[题例1] 简要病史：患者男性，20岁，3天来腹泻伴里急后重。
本例患者最可能是急性细菌性痢疾引起伴里急后重，因此病史采集内容如下：
（一）现病史
1.根据主诉及相关鉴别询问
（1）腹泻起病缓急（急性起病），每日排便次数、量和气味，大便性状是以脓为主还是以血为主，或两者均有。
（2）腹痛和里急后重情况，便后腹痛是否缓解，是否有发热、恶心和呕吐，有无肠外表现如虹膜睫状体、关节炎、结节性红斑等。
（3）发病油印，如饮食不当、旅游等情况。
（4）发病以来饮食、睡眠、小便和体重变化，以了解患者全身一般情况。2.诊疗经过
（1）是否曾到医院就诊，做过哪些检查，特别是大便常规和细菌学检查。（2）做过哪些治疗，疗效如何。
（二）相关病史
1.药物过敏史。
2.与该病有关的其他病史：既往类似病史及流行病史。[题例2] 简要病史：患者女性，40岁，4天来腹泻伴口渴。
本例患者最可能是急性肠炎引起腹泻和脱水导致口渴，因此病史采集内容如下：
（一）现病史
1.根据主诉及相关鉴别询问
（1）腹泻起病缓急（急性起病），每日排便次数、量和气味，大便性状是稀水便或粘膜液便或脓血便。（2）腹泻引起脱水症状：口渴，有无头晕、乏力、心悸等。（3）发病诱因，如饮食不当、旅游等。
（4）有无发热、恶心和呕吐、腹痛和里急后重。
（5）发病以来饮食、睡眠、小便和体重变化，以了解患者全身一般情况。2.诊疗经过
（1）是否曾到医院就诊，做过哪些检查，特别是大便常规和细菌学检查。（2）做过那些治疗，疗效如何。
（二）相关病史
1.药物过敏史。
与该病有关的其他病史：既往有无类似发作，有无流行病接触史。
1.。
十二、消
瘦
1.【题例１】
简要病史：患者女性，36岁，1个月来消瘦，多食伴心悸。本例患者最可能是甲状腺功能亢进症引起消瘦，因此病史采集内容如下：
（一）现病史
1.根据主诉及相关鉴别询问
（1）体重下降多少，与平时比较衣服变大、裤腰带变松、皮下脂肪减少、皮肤松弛。（2）食量比平时增加情况，饮食量与体重变化关系。（3）心悸发生时间，脉率快慢、是否规整。（4）发病诱因，如劳累、精神紧张等。
（5）有无气急、出汗、怕热、劲部变粗、眼部不适等情况，有无情绪变化。（6）发病以来有无多饮、多尿、大便和睡眠情况。2.诊疗经过
（1）是否曾到医院就诊，做过那些检查，特别是甲状腺功能检查。（2）做过哪些治疗，疗效如何。
（二）相关病史 1.药物过敏史。
2.与该并有关的其他病史：既往结核病、糖尿病、肿瘤、慢性腹泻、心脏病史。月经婚育史。【题例2】
简要病史：患者男性，50岁，1个半月来消瘦伴多尿。
本例患者最可能是糖尿病引起消瘦，因此病史采集内容如下：
（一）现病史
1.根据主诉及相关鉴别询问
（1）体重下降多少，与平时比较见皮下脂肪减少、皮肤松弛，远来合身的衣服变大和裤腰带变松。（2）每日尿量多少，尿的颜色。多尿是否伴有多饮和口渴
（3）食欲亢进还是减退，饮食情况与体重下降的相关如何，有无心悸、怕热、出汗多等。（4）发病以来睡眠和大便情况。2.诊疗经过
（1）是否曾到医院就诊，做过哪些检查，特别是尿糖和血糖检查。（2）做过那些治疗，效果如何。
（二）相关病史 1.药物过敏史。
2.与该病有关的其他病史：既往结核病、肝病、肿瘤病史。平时饮食习惯，家族遗传病史。
十三、心
悸
1.。
【题例１】
简要病史：患者男性，30岁，发作性心悸3年，再法半小时。
本例患者最可能是快速性心律失常引起的心悸，因此病史采集内容如下：
（一）现病史
1.根据主诉及相关鉴别询问
（1）每次发作和本次发作诱因，如剧烈运动、饮酒、咖啡、体位变化及用药。
（2）心悸特点：是否突发突止，持续时间，发作的频率，发作时间的脉率和节律，发作如何恢复。（3）有无心前区疼痛、呼吸困难、晕厥、消瘦等伴随症状。（4）发病以来饮食、睡眠]大小便和体重变化，以了解患者全身一般情况。2.诊疗经过
（1）是否曾到医院就诊，做过哪些检查，如心电图、超声心动图等。（2）做过哪些治疗，效果如何。
（二）相关病史
1.药物过敏史。
2.与该病有关的其他病史：既往有无高血压病、心脏病、贫血、甲状腺功能亢进症、神经官能症等病史，个人史中有无吸烟和饮酒史。【题例2】
简要病史：患者女性，32岁，心悸伴消瘦、多食半个月。
本例患者最可能是甲状腺功能亢进引起心悸，因此病史采集内容如下：
（一）现病史
1.根据主诉及相关鉴别询问
（1）心悸发生时间，是持续还是发作性，发作性时上突发突止，脉率快慢及节律如何。（2）体重下降多少，具体是怎样知道下降的。
（3）食量比平时增加情况，饮食量与体重变化的关系。（4）发病诱因，如劳累、精神紧张等。
（5）有无气急、出汗、怕热、劲部变粗、眼部不适等情况，有无情绪变化。（6）发病以来有无多饮、多尿、大便和睡眠情况如何。2.诊疗经过
（1）是否曾到医院就诊，做过哪些检查，特别是心电图和甲状腺功能检查。（2）做过那些治疗，效果如何。
（二）相关病史 1.药物过敏史。
2.与该病有关的其他病史：既往高血压病、心脏病、糖尿病、结核病和肿瘤病史及神经官能症史等。月经婚育史。
十四、惊厥
1.【题例1】
简要病史：患者男性，60岁，咳嗽，咳痰加重3天，间断抽搐伴意识障碍半天，既往慢喘支10余年。本例患者最可能是肺性脑病引起抽搐伴意识障碍，因此病史采集内容如下：
（一）现病史
1.根据主诉及相关鉴别询问
（1）间断抽搐的发作形式如何，是全身强直性抽搐还是阵挛性抽搐或是局限性臭腺户发作；有无大小便失禁，一时障碍程度，抽搐过后意识是否清楚。
（2）发病诱因，如呼吸道感染、使用镇静剂或利尿剂等。
（3）咳嗽的性质，咳痰的性状、量是否伴有发热、呼吸困难、咯血、口唇紫绀等。（4）发病前有无头痛、呕吐、下肢水肿。
（5）发病以来饮食、睡眠、大小便和体重变化，以了解患者全身一般情况。2.诊疗经过
（1）是否曾到医院就诊，做过哪些检查，如胸片和血常规检查等。（2）是否治疗过，效果如何。
（二）相关病史 1.药物过敏史。
2.与该病有关的其他病史：既往有无心、肺、肾疾病史，有无高血压病、糖尿病病史。个人中的职业和吸烟史。【题例2】
简要病史：患儿男性，4岁，1天来惊厥发作伴高热、鼻塞
本例患儿最可能是上呼吸道感染，高热引起惊厥发作，因此病史采集内容如下： 1.根据主诉及相关鉴别询问
（1）惊厥表现形式是否呈全身性抽搐，惊厥发作与高热发生的关系，惊厥发作的持续时间，发作时和发作后的意识状态，共发作多少次等。
（2）高热多少度，是否持续高热，有无寒战，鼻塞是否伴流涕、喷嚏、咽痛、咳嗽。（3）有无喘憋、呼吸频率增快、鼻翼扇动和发绀，有无食欲不振、呕吐、腹泻、腹痛等。2.诊疗经过
（1）是否曾到医院就诊，做过哪些检查。（2）做过哪些治疗，效果如何。
（二）相关病史 1.药物过敏史。
2.与该病有关的其他病史：既往惊厥病史，有无结核病和传染性肝炎接触史及预防接种史。个人史要注意第几胎，是否足月顺产，有无生后窒息和新生儿黄疸，体格精神神经发育情况。家族史要注意家庭成员中有无高热惊厥和癫痫病史。
十五、意识障碍
1.【题例１】
简要病史：患者男性，65岁，农民，晨起患者昏迷伴口唇呈樱桃红色1个半小时。本例患者最可能是一氧化碳中毒引起昏迷，因此病史采集内容如下：
（一）现病史
1.根据主诉及相关鉴别询问
（1）发病诱因：发病现场和周围情况，如室内煤火炉、药瓶、呕吐物性质和气味等，有无同时发病者。（2）昏迷起病方式，昏迷发生前精神情况，昏迷时伴随症状如发热、呕吐、肌颤、流涎等。（3）昏迷程度。
（4）有无大小便失禁和外伤。1.诊疗经过
（1）是否曾到医院急救站检查。（2）做过哪些治疗，效果如何。
（二）相关病史
1.根据主诉及相关鉴别询问
（1）发病诱因：外伤、劳累、激动或中毒等。
（2）昏迷程度，昏迷起病缓急，是否为突然发生，昏迷前有头痛症状，昏迷后是否伴呕吐几呕吐的形式等。（3）有无踌躇和四肢肌张力改变，有无大小便失禁和舌咬伤，有无发热及皮肤粘膜情况和呼吸情况。
2.诊疗经过
（1）是否曾到医院就诊，做过哪些检查。（2）做过哪些治疗，效果如何。
（二）相关病史
1.药物过敏史。
2.与该病有关及其他病史：既往有无类似发作，高血压病情况（包括高血压程度和治疗情况等），有无动脉硬化、肝肾疾病、糖尿病、精神神经疾病史，有无全身性出血疾病史。个人史中注意烟酒嗜好。
十六、少尿、多尿、血尿
1.【题例】
简要病史：患者男性，25岁，1周来尿少伴颜面水肿。
本例患者最可能是急性肾小球肾炎引起尿少，因此病史采集内容如下：
（一）现病史
1.根据主诉及相关鉴别询问
（1）每日排尿次数，每次尿量多少，以了解每日尿量，尿的颜色，有无血尿。
（2）颜面部水肿发生的时间，是晨起时明显还是其他时间，水肿程度，是否有下肢或全身可凹性水肿，有无上感史及其与发病时间的关系。
（3）有无排尿困难、腰痛，有无水分入量太少或因出汗、呕吐、腹泻等排出过多水分等。（4）发病以来饮食、睡眠和体重变化，以了解患者全身一般情况。2.诊疗经过
（1）是否曾到医院就诊，做过哪些检查，特别是尿常规和血压测量。（2）做过哪些检查，效果如何。
（二）相关病史 1.药物过敏史。
2.与该病有关的其他病史：既往有无扁桃体炎、高血压病和心肝肾疾病史。
多尿
1.【题例】
简要病史：患者男性，50岁，2个月来多尿伴多食。
本例患者最可能是糖尿病引起多尿，因此病史采集内容如下：
（一）现病史
1.根据主诉及相关鉴别询问
（1）每日排尿次数，每次尿量多少，以了解每日尿量，多尿是否伴口渴多饮，尿量增加是先于饮水增加还是相反，询问夜间尿量与白天尿量有无差异，是否近期应用过利尿剂，尿的颜色如何。
（2）每日进食增加情况，体重有无变化，进食量与体重变化和多尿的相关性如何。（3）发病以来睡眠和大便情况。2.诊疗经过
（1）是否曾到医院就诊，做过哪些检查，特别是血糖和尿糖检查。（2）做过哪些治疗，效果如何。
（二）相关病史 1.药物过敏史。
2.与该病有关的其他病史：既往有无结核、肿瘤、肝肾病史，工人平时饮食习惯，家族史中家庭成员中有无类似疾病和遗传病史。
血尿
3.。【题例】
简要病史：患者男性，36岁，4天来腰痛伴血尿。
本例患者最可能是尿路结石引起腰痛和血尿，因此病史采集内容如下：
（一）现病史
1.根据主诉及相关鉴别询问
（1）是否进食引起红色尿的药物、事物，是否与外伤等有关。（2）血尿是否为全程血尿，血尿的颜色如何，有无血块。
（3）伴随症状，有无排尿困难或中断、膀胱刺激征（尿痛、尿频、尿急等）、发冷发热、肾区包块，腰痛的性质、持续时间和放射，腰痛与血尿的发生时间关系如何。有无全身其他部位出血。
（4）发病以来食欲、睡眠、大便和体重变化等，以了解患者全身一般情况。2.诊疗经过
（1）是否曾到医院就诊，做过哪些检查，特别是尿常规和腹部X线平片。（2）做过哪些治疗，效果如何。
（二）相关病史 1.药物过敏史。
2.与该病有关的其他病史：既往有无血液系统疾病、风湿病、心血管疾病、泌尿系统疾病、外伤和结核病等病史。
十七、休克
【题例1】
简要病史：患者男性，47岁，黑便两天，两小时前呕血1，血压下降。本例患者很可能是消化道出血导致的出血性休克，应据此进行病史采集。
（一）现病史
1.根据主诉及相关鉴别询问
（1）黑便的性状（干、稀、色泽）。量与次数；呕血的性状与量。用以判断出血总量，可进一步确定为出血性休克。（2）是否伴有腹痛，发热或排便时之下坠感，以协助了解出血病因。
（3）发病前有无反酸、胃灼热，上腹痛（消化性溃疡）或腹胀、衰弱、黄疸（肝硬便门静脉高压）等症状。（4）此次发病的诱因，如暴饮暴食、大量饮酒、进食坚硬粗糙之事物等。2.诊疗经过
（1）发病后的处理经过。
（2）血压、心率、血常规等测定结果。（3）是否做过上消化道造影或胃镜检查。
（二）相关病史
1.胃炎、溃疡病和其他胃十二指肠疾病史。2.肝炎、肝硬化病史。3.抗凝药物应用史。1.
