病史采集评分标准及要求_病史采集评分标准
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病史采集评分标准及要求
问诊要点：(总分15分)
一、问诊内容(13分)１、现病史：根据主诉及相关鉴别询问(7分)；２、相关病史(3分)；３、诊疗经过(3分)
二、问诊技巧(2分)１、条理性差、不能抓住重点-0.5分；２、没有围绕病情询问-0.5分；３、问诊语言不恰当-0.5分；４、暗示性问诊-0.5分。
要求：你作为住院医师，按照标准住院病历要求，围绕以上主诉，请口述应如何询问该患者现病史及相关病史的内容 时间：准备3分钟，口述回答7分钟
例一［简要病史］
男性，56岁，巩膜、皮肤黄染一个月。
［疾病诊断］
梗阻性黄疸(胰头癌)［要求］请你按照标准住院病历要求，围绕以上主诉，请口述应如何询问该患者现病史及相关病史的内容
［试题答案］
一、问诊内容(一)、现病史
1、根据主诉及相关鉴别询问(7分)
① 有无肝炎接触史，药物中毒史 2分
② 是否伴有腹痛或腰背痛 2分
③ 是否伴有食欲不振、消瘦及睡眠情况 1分
④ 是否伴有皮肤瘙痒、二便颜色 1分 ⑤ 结合中医十问了解目前疾病的情况1分
2、诊疗经过(3分)
① 内科、传染科诊疗情况 2分
② 影像学诊断情况 1分(二)、相关病史(3分)
① 肝炎、肝硬变史 1分
② 胆道疾病史 1分
③ 药物过敏史 1分
二、问诊技巧
（一）条理性好、能抓住重点(1分)
（二）围绕病情询问(0.5分)
（三）问诊语言恰当(0.5分)
例二［简要病史］
女性，56岁，左膝关节痛，反复发作，加重3年
［疾病诊断］
左膝骨关节炎
［试题答案］
一、问诊内容(一)、现病史
1、根据主诉及相关鉴别询问(7分)
① 疼痛性质，诱因，与活动、气候变化的关系 2分
② 有无关节功能受限及程度 2分
③ 有无关节僵硬、局部红肿、活动时伴响声或磨擦感 1分
④ 是否伴有低烧盗汗，消瘦乏力等 1分
⑤ 结合中医十问了解目前疾病的情况1分
2、诊疗经过(3分)
① 影像学检查和化验检查结果 1分
② 全身或局部用药情况及效果 1分
③ 局部理疗情况 1分(二)、相关病史(3分)
① 膝关节外伤史，手术史 1分
② 结核病史 1分
③ 风湿或类风湿病史 1分
二、问诊技巧
（一）条理性好、能抓住重点(1分)
（二）围绕病情询问(0.5分)
（三）问诊语言恰当(0.5分)
例三［简要病史］
男性,8岁, 突发寒战高热，伴右膝关节肿痛三天
［疾病诊断］
右膝化脓性关节炎
［试题答案］
一、问诊内容(一)、现病史
1、根据主诉及相关鉴别询问(7分)
① 有无右膝外伤史 2分
② 发热高度，有无其他部位感染性疾病 2分
③ 右膝关节疼痛程度，与关节姿势和活动的关系 1分
④ 有无游走性关节疼痛 1分
⑤ 结合中医十问了解目前疾病的情况1分
2、诊疗经过(3分)
① 实验室检查情况：血常规, 血培养, 关节液检查等 1分
② 影像学检查：膝X线片 1分
③ 治疗经过，用药及疗效 1分(二)、相关病史(3分)
① 结核病及接触史 1分
② 风湿或类风湿病史 1分
③ 药物过敏史 1分
二、问诊技巧
（一）条理性好、能抓住重点(1分)
（二）围绕病情询问(0.5分)
（三）问诊语言恰当(0.5分)例三［简要病史］
女性,54岁,巩膜皮肤进行性黄染一个月,陶土色大便10天
［疾病诊断］
梗阻性黄疸
［试题答案］
一、问诊内容(一)、现病史
1、根据主诉及相关鉴别询问(7分)
① 有无肝炎接触史，药物中毒史 2分
② 是否伴有腹痛或腰背痛及发热史 2分
③ 是否伴有皮肤瘙痒，尿色发黄 2分
④ 食欲，体重和睡眠情况 1分
2、诊疗经过(3分)
① 内科、传染科诊疗情况 2分
② 影像学诊断情况 1分(二)、相关病史(3分)
① 肝胆系统疾病史 1分
② 胃十二指肠病史 1分
③ 药物过敏史 1分
备注：手术证实：壶腹周围癌
二、问诊技巧
（一）条理性好、能抓住重点(1分)
（二）围绕病情询问(0.5分)
（三）问诊语言恰当(0.5分)
例四［简要病史］
女性，44岁，右上腹痛，伴黄疸发烧2天。
［疾病诊断］
胆总管结石并发感染
［试题答案］
一、问诊内容(一)、现病史
1、根据主诉及相关鉴别询问(7分)
① 腹痛发作情况(部位，性质是否向右肩部放射)2分
② 是否伴有恶心、呕吐、皮肤瘙痒和二便颜色改变 2分
③ 发热类型、程度，是否伴有寒战1分
④ 有无肝炎接触史，药物中毒史 1分
⑤ 结合中医十问了解目前疾病的情况1分
2、诊疗经过(3分)
① 急诊诊治情况 1分
② 血尿便与黄疸有关的检查结果 1分
③ 影像学诊断情况 1分(二)、相关病史(3分)
① 肝胆系统疾病史 1分
② 有无上腹部手术史 1分
③ 药物过敏史 1分
二、问诊技巧
（一）条理性好、能抓住重点(1分)
（二）围绕病情询问(0.5分)
（三）问诊语言恰当(0.5分)
例五［简要病史］
男性,45岁,饱餐后突发上腹及腰背部疼痛6小时
［疾病诊断］
急性胰腺炎
［试题答案］
一、问诊内容(一)、现病史
1、根据主诉及相关鉴别询问(7分)
① 腹痛发作情况：部位及放射部位、性质、程度 2分
② 有无进食油腻饮食或饮酒史 2分
③ 是否伴有恶心、呕吐、发热、黄疸、腹胀 2分
④ 二便情况 1分
2、诊疗经过(3分)
① 内科诊治过程 1分
② 血常规、淀粉酶检查结果 1分
③ 影像学诊断情况 1分(二)、相关病史(3分)
① 胆道系统疾患史 1分
② 胃炎和溃疡病史 1分
③ 酒精性肝病史及药物过敏史 1分
二、问诊技巧
（一）条理性好、能抓住重点(1分)
（二）围绕病情询问(0.5分)
（三）问诊语言恰当(0.5分)
试题举例
1.女性，42岁，心悸胸闷阵作3年，加重1天。2.男性，60岁，肢体关节疼痛半年。
3.男性，50岁，头晕反复发作5年，左侧肢体无力1天。4.女性，18岁，经血淋漓不尽15天。5.男性，17岁，咳嗽、咳痰3天。
6.男性，68岁，头晕、心悸12年，加重3月。7.男性，18岁，胃脘部疼痛1天。8.男性，45岁，多食、消瘦、多尿1个月。9.女性，18岁，发热伴鼻塞、流涕2天。10.女性，43岁，胸闷、胸痛半个月，加重2天。
11.女性，75岁，咳嗽、咳痰、气喘反复发作20年，加重2天。12.女性，43岁，呕吐咖啡色物1天。13.男性，30岁，腹痛腹泻2天。
14.男性，60岁，半身不遂、口舌歪斜、言语謇涩6个月。15.女性，25岁，眼睑颜面浮肿反复发作2年，加重1周。
