病史采集_采集病史

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病史采集

要求：你作为住院医师，按照标准住院病历要求，围绕以下简要病史，请将如何询问患者现病史及相关的内容写在答题纸上。

1、男性，30岁。恶心呕吐、腹痛、停止排气排便3天。

一、初步诊断:急性肠梗阻

二、问诊内容

（一）现病史

1、根据主诉及相关鉴别询问（1）发病诱因、发病急缓；

（2）恶心呕吐情况：呕吐次数、呕吐的量、呕吐开始时间、呕吐物性状；

（3）腹痛情况：疼痛部位、性质、程度、持续时间、有无放射痛、阵发性还是持续性；（4）有无腹胀、有无发热、寒战、有无皮肤湿冷、神志状况；（5）排尿、饮食、睡眠情况

2、诊疗经过

（1）是否到医院就诊？作过哪些检查？（2）治疗用药情况。

（二）相关病史

1、是否有药物过敏史？

2、与该病有关的其他病史：有无类似发作、有无手术史？

2、男性，32岁。低热，间断咯血一个月。

一、初步诊断：浸润型肺结核

二、问诊内容

（一）现病史

1、根据主诉及相关鉴别询问

（1）起病情况；起病缓急、诱因；

（2）主要症状的特点：咯血的颜色和咯血量、咯血次数/日、是痰中带血还是整口鲜血？是否伴有恶心、呕吐及腹痛？发热时间及热型。

（3）伴随症状：有无胸痛、咳嗽咳痰、气短、杵状指、皮肤粘膜出血；（4）二便、饮食、睡眠、体重变化。

2、诊疗经过

（1）是否到医院就诊？作过哪些检查？如痰查结核菌、痰查瘤细胞、痰细菌培养、胸片、肺CT、PPD皮试；

（2）治疗用药情况？抗生素使用情况。

（二）相关病史

1、有无药物过敏史？

2、与该病有关的其他病史：有无结核病史、吸烟史、职业粉尘接触史、生食海鲜史、下肢外伤史、有无糖尿病、心血管疾病史等。

3、男性，40岁。腹部外伤后神情淡漠、皮肤苍白9小时。初步诊断：失血性休克、腹部脏器损伤

4、男性，60岁。消瘦、乏力，食欲不振3个月，肝区疼痛1个月。初步诊断：原发性肝癌

5、男性，40岁。突发胸痛3天。初步诊断：急性肺梗塞

6、女性，24岁。反复咳嗽、咳痰3年，加重1周。初步诊断：支气管扩张

7、男性，30岁。间断喘息发作5年，加重1周。初步诊断：支气管哮喘

8、男性，51岁。反复便血2个月。初步诊断：下消化道出血（结肠癌）

9、男性，22岁。呕血、黑便2天。

初步诊断：上消化道出血（急性糜烂性胃炎）

10、女性，34岁。反复上腹痛半年，恶心、呕吐4天。初步诊断：幽门梗阻

11、女性，28岁。尿少、水肿7天。初步诊断：肾病综合征

12、男性，38岁。胃大部切除术后无尿3天。初步诊断：急性肾小管坏死

13、男性，14岁。发热、头痛、呕吐4天，昏迷1天。初步诊断：病毒性脑炎

14、男性，52岁。上腹部隐痛3个月，伴皮肤、巩膜黄染7天。初步诊断：胰头癌

15、男性，39岁。突发呕血6小时。初步诊断：门静脉高压症、上消化道出血

16、男性，32岁。突然发生剧烈腹部绞痛6小时。初步诊断：急性肠梗阻

17、女性，50岁。突然发生右上腹部阵发性绞痛5小时。初步诊断：急性胆囊炎、胆石症

18、女性，25岁。突发右下腹部持续性胀痛9小时。初步诊断：急性化脓性阑尾炎

19、男性，52岁。突发上腹部刀割样疼痛、波及全腹12小时。初步诊断：急性消化性溃疡穿孔

20、女性，30岁。口渴、多饮、多尿1个月。初步诊断：糖尿病

21、女性，40岁。心悸、怕热、多汗、多食易饥、消瘦2个月。初步诊断：甲状腺功能亢进症

22、女性，70岁。间断性双膝关节疼痛15年，加重伴双膝关节内翻畸形5年。初步诊断：双膝关节进行性关节炎

23、男性，13岁。发热伴右膝关节肿痛3天。初步诊断：右膝关节化脓性关节炎

24、男性，45岁。上腹部不适、呕血1天。初步诊断：上消化道出血

25、男性，62岁。间断上腹部疼痛10年，伴恶心呕吐3天。初步诊断：十二指肠球部溃疡合并幽门梗阻

26、男性，28岁。间断性咯血1周。初步诊断：肺结核

27、男性，25岁。反复咯血1年，再次发作1日。初步诊断：支气管扩张

28、男性，65岁。间断咳嗽，咳痰10余年，近1周加重。初步诊断：慢性支气管炎急性发作期

29、男性，25岁。反复发作喘息1年，再次发作1天。初步诊断：支气管哮喘

30、女性，21岁。右侧胸痛、咳嗽2周，发热3天。初步诊断：右肺结核性渗出性胸膜炎

31、男性，23岁。发热、咽痛、咳嗽1天。初步诊断：急性上呼吸道感染

32、男性，56岁。腹痛、寒战、高热、皮肤发黄2天。初步诊断：急性梗阻性化脓性胆管炎

33、女性，25岁。转移性右下腹痛伴恶心1天。初步诊断：急性阑尾炎

34、女性，30岁。阵发性右上腹痛3天。初步诊断：急性胆囊炎

35、男性，23岁。上腹痛伴呕吐2天。初步诊断：急性胃炎

36、女性，64岁。巩膜、皮肤进行性黄染3周，陶土色大便1周。初步诊断：梗阻性黄疸（壶腹周围癌）

37、男性，56岁。腹痛、寒战、高热、血压下降伴可疑黄疸1天。初步诊断：感染性休克、急性梗阻性化脓性胆管炎

38、男性，44岁。左季肋部撞伤，伴口渴、心悸、面色苍白和烦躁不安4小时。初步诊断：出血性休克、脾破裂

39、女性，55岁。间断大便带血伴有排便次数增加和排便不畅感近2个月。初步诊断：直肠癌

40、女性，29岁。腰痛伴血尿2天。初步诊断：尿路结石

41、男性，55岁。腹痛、腹胀伴皮肤黄染2天。初步诊断：梗阻性黄疸

42、男性，39岁。大便后滴鲜血2周。初步诊断：内痔

43、男性，28岁。间断上腹隐痛3天，呕血2天。初步诊断：胃十二指肠溃疡

44、男性，62岁。反复发作双膝关节疼痛8年，加重2月。初步诊断：双膝骨性关节炎

45、男性，18岁。左上腹部外伤10天，突发心慌、出虚汗4小时。初步诊断：失血性休克

46、男性，36岁。突发上腹剧烈疼痛8小时。初步诊断：急性弥漫性腹膜炎、消化性溃疡穿孔

47、女性，40岁。上腹痛伴消瘦半年，呕血半天。初步诊断：胃癌

48、男性，35岁。反复发作性上腹痛10余年，突发剧烈疼痛2小时。初步诊断：消化性溃疡穿孔

49、女性，40岁。阵发性腹痛伴腹胀、呕吐1天。初步诊断：急性肠梗阻

50、女性，68岁。发热、腹泻5天，伴意识障碍4小时，既往有糖尿病史多年，未系统治疗。

初步诊断：糖尿病高渗性昏迷

51、男性，64岁。咳嗽、咳痰加重2天，神志不清1天，既往慢支20年。初步诊断：肺性脑病

52、女性，34岁。突发胸痛、憋气、咯血10小时。初步诊断：肺栓塞

53、男性，24岁。咳嗽2月，咯血1周。初步诊断：肺结核

54、男性，54岁。咳嗽、痰中带血2个月。初步诊断：支气管肺癌

55、男性，34岁。突发性左侧胸痛伴呼吸困难6小时。初步诊断：左侧气胸

56、女性，24岁。右侧胸痛伴呼吸吸困难1周。初步诊断：结核性胸膜炎

57、男性，60岁。突发胸骨后压榨性疼痛2小时，血压下降1小时。初步诊断：急性心肌梗死、心源性休克

58、男性，26岁。发作性心悸3年，再发1小时。初步诊断：快速性心律失常

59、男性，66岁。活动后呼吸困难半年，既往高血压病史20年。初步诊断：慢性心力衰竭、高血压病 60、男性，52岁。发作性胸痛3个月。初步诊断：冠心病、心绞痛

61、男性，56岁。呕血1天，血压下降1小时，既往有慢性肝脏病史。初步诊断：肝硬化、食管静脉曲张破裂出血、失血性休克 62、女性，63岁。脓血便伴里急后重3天。初步诊断：急性细菌性痢疾

63、男性，46岁。乏力、腹胀，尿少半年，伴双下肢浮肿1月余。初步诊断：肝硬化腹水

64、男性，70岁。农民，晨起发现昏迷伴口唇呈樱桃红色30分钟。初步诊断：一氧化碳中毒

65、女性，69岁。昏迷4小时，高血压病史15年。初步诊断：急性脑出血

66、男性，25岁。颜面水肿1周。初步诊断：急性肾小球肾炎

67、男性，18岁。恶心、呕吐、尿黄10日余，伴发热2天。初步诊断：急性肝炎

68、女性，30岁。间断腹痛、腹泻伴浓血便2年，加重1周。初步诊断：溃疡性结肠炎

69、男性，60岁。持续性上腹痛3天，加重伴恶心、呕吐6小时。既往有慢性胆囊炎、胆石症病史。初步诊断：急性胰腺炎

70、男性，15岁。游走性双膝关节疼痛1个月。初步诊断：风湿性关节炎

71、女性，30岁。间断腹痛、腹泻伴脓血便2年，加重1周。初步诊断：溃疡性结肠炎

72、女性，60岁。进行性吞咽难伴消瘦8个月。初步诊断：食管贲门结合部癌

73、男性，25岁。反复上腹痛2年，黑便2天。初步诊断：十二指肠球部溃疡合并上消化道出血

74、女性，40岁。间断性上腹痛10年，阵发性腹痛伴呕吐2天。初步诊断：幽门溃疡伴幽门梗阻

75、男性，18岁。恶心、呕吐、尿黄10日余，伴发热2天。初步诊断：急性肝炎

76、男性，54岁。乏力、腹胀5年余，呕血，黑便3天，神志不清1天。初步诊断：肝硬化、门静脉高压、食管胃底曲张静脉破裂出血、肝性脑病 77、男性，25岁。颜面水肿1周。初步诊断：急性肾小球肾炎

78、女性，69岁。昏迷4小时，高血压病史15年。初步诊断：急性脑出血

79、男性，70岁。农民，晨起发现昏迷伴口唇呈樱桃红色30分钟。初步诊断：一氧化碳中毒

80、男性，45岁。上腹隐痛伴消瘦半年，既往有“胃溃疡”病史。初步诊断：胃癌

81、男性，56岁。呕血1天，血压下降1小时，既往有慢性肝脏病史。初步诊断：肝硬化、食管静脉曲张破裂出血、失血性休克 82、男性，52岁。发作性胸痛3个月。初步诊断：冠心病、心绞痛

83、女性，32岁。胸闷、低热、盗汗伴双下肢水肿3个月。初步诊断：结核性心包炎、心包积液

84、男性，66岁。活动后呼吸困难半年，既往高血压病史20年。初步诊断：慢性心力衰竭、高血压

85、女性，65岁。咳粉红色泡沫样痰4小时。既往高血压史30年。初步诊断：急性左心衰竭

86、男性，26岁。发作性心悸3年，再发1小时。初步诊断：快速心律失常

87、男性，60岁。突发胸骨后压榨性疼痛2小时，血压下降1小时。初步诊断：急性心肌梗死、心源性休克

88、女性，24岁。右侧胸痛伴呼吸困难1周。初步诊断：结核性胸膜炎

89、男性，34岁。突发性左侧胸痛伴呼吸困难6小时。初步诊断：左侧气胸

90、女性，60岁。进行性吞咽困难伴消瘦8个月。初步诊断：食管贲门结合部癌

91、男性，25岁。反复上腹痛2年，黑便2天。初步诊断：十二指肠球部溃疡合并上消化道出血

92、女性，40岁。间断性上腹痛10年，阵发性腹痛伴呕吐2天。初步诊断：幽门管溃疡伴幽门梗阻

93、男性，54岁。乏力、腹胀5年余，呕血、黑便3天，神志不清1天。初步诊断：肝硬化、门静脉高压、食管胃底曲张静脉破裂出血、肝性脑病 94、女性，28岁。心悸、眼胀伴体重减轻1月余。初步诊断：甲状腺功能亢进症 95、男性，30岁。呕血2小时。初步诊断：上消化道出血

96、男性，45岁。上腹隐痛伴消瘦半年，既往有“胃溃疡”病史。初步诊断：胃癌

97、女性，32岁。胸闷、低热、盗汗伴双下肢水肿3个月。初步诊断：结核性心包炎、心包积液

98、女性，65岁。咳粉红色泡沫痰4小时。既往高血压病史30年。初步诊断：急性左心衰竭

99、男性，40岁。上腹痛4天伴发热，皮肤黄染2天。初步诊断：急性梗阻性化脓性胆管炎、肝外胆管结石

100、女性，62岁。突发上腹痛72小时伴寒战、高热、巩膜黄染24小时。初步诊断：急性梗阻性化脓性胆管炎、胆总管结石

101、男性，58岁。咳嗽、低热、盗汗2月余。大量咯血1天。初步诊断：肺结核

102、男性，60岁。进油腻食物后右上腹不适伴恶心、呕吐2天。初步诊断：胆囊炎

103、女孩，9岁。突发寒战、高热（39℃以上）伴左膝关节肿痛2天。初步诊断：左膝化脓性关节炎

104、女性，64岁。巩膜、皮肤进行性黄染3周，陶土色大便1周。初步诊断：梗阻性黄疸（壶腹周围癌）105、男性，23岁。上腹痛伴呕吐2天。初步诊断：急性胃炎

106、女性，30岁。阵发性右上腹痛3天。初步诊断：急性胆囊炎

107、女性，25岁。转移性右下腹痛伴恶心1天。初步诊断：急性阑尾炎

108、男性，56岁。腹痛、寒战、高热、皮肤发黄2天。初步诊断：急性梗阻性化脓性胆管炎

109、男性，23岁。发热、咽痛、咳嗽1天。初步诊断：急性上呼吸道感染

110、女性、21岁。右侧胸痛、咳嗽2周，发热3天。初步诊断：右侧结核性渗出性胸膜炎

111、男性，25岁。反复发作喘息1年，再次发作1天。初步诊断：支气管哮喘

112、男性，25岁。咳嗽2天。初步诊断：急性支气管炎

113、男性，65岁。间断咳嗽、咳痰10余年，近1周加重。初步诊断：慢性支气管炎急性发作

114、男性，25岁。反复咯血1年，再次发作1日。初步诊断：支气管扩张

115、男性，28岁。间断性咯血1周。初步诊断：肺结核

116、男性，62岁。间断上腹部疼痛10天，伴恶心呕吐3天。初步诊断：十二指肠球部溃疡并幽门梗阻 117、男性，45岁。上腹部不适，呕血1天。初步诊断：上消化道出血

118、男性，13岁。发热伴右膝关节肿痛3天。初步诊断：右膝关节化脓性关节炎

119、女性，70岁。间断性双膝关节疼痛15年，加重伴双膝关节内翻畸形5年。初步诊断：双膝关节退行性关节炎 120、男性，25岁。咳嗽2天。初步诊断：急性支气管炎

121、男性，42岁。口渴、多尿、多食消瘦1年余。初步诊断：糖尿病

122、男性，45岁。突发呕血伴剧烈上腹部绞痛6小时。初步诊断：胆道出血

123、女性，28岁。反复腹泻伴右下腹痛1年。初步诊断：肠结核