备查清单(院内感染)_医院感染监测项目清单

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备查清单

4.20.1.1

一、资料查阅：

⑴查看医院组织机构图，医院感染管理部门是否独立设置；岗位培训证书、负责人技术职称等是否符合规范要求。

⑵查阅医院感染委员会成立及调整文件，查阅医院感染委员会会议记录或会议简报。

⑶查看医院感染管理三级网人员名单，抽查2个临床科室医院感染监控小组工作记录。

⑷查医院感染管理工作制度及其工作职责。

⑸查阅医院五年规划或近期工作计划,查看是否将医院感染管理纳入医院总体工作规划和质量与安全管理目标；查阅医疗、护理质量检查考核资料，查看是否将医院感染管理纳入医疗、护理考核指标及所占分值；查阅评审周期内医院感染管理部门工作规划和年度工作计划及落实情况。

（6）查看医院感染管理部门对临床科室医院感染管理工作及制度落实情况的监督检查记录。

（7）查看医院感染管理部门和2个临床科室工作或督查整改反馈记录。

（8）查看医院感染管理专题会议记录，查看是否每季度召开、有无对感染管理现状进行分析、对存在问题的反馈及改进措施。（9）查看对上级主管检查中发现的问题有无及时整改，并调整完善工作计划和内容。

（10）查看医院感染管理三级监控网人员名单，医院感染管理部门设置、建制、专职人员数量等是否符合规范要求。

（11）查看是否有在评审周期内发生被上级卫生行政管理部门通报的重大医院感染责任事件。

二、抽查考核（提问）：

提问或抽查三级监控网成员控制医院感染工作职责，并检查职责履行情况。4.20.1.2

一、资料查阅

⑴查阅医院感染管理的预防与控制制度。⑵查阅医院感染管理预防与控制SOP。

（3）查看医院感染管理部门对临床科室医院感染管理工作指导的计划和相关制度。

（4）查看医院感染管理部门对临床科室督查记录，对发现问题及缺陷有无及时反馈和持续改进建议。

（5）查看医院感染管理部门和2个临床科室质量改进效果评估资料。（6）查阅评审周期内医院感染管理部门、医院医疗纠纷处理记录或财务部门赔款信息资料或媒体的信息资料，查看有无重大医院感染责任事件。抽查2个临床科室医院感染制度落实情况和自查记录，对发现问题及缺陷有无改进措施。

二、调查访谈：提问或抽查三级监控网成员（分管院领导、职能部门负责人2名、医院感染管理部门人员2名和临床监控小组成员2名）相关制度、工作流程及所管辖部门院感特点。

三.抽查考核（提问）：抽查3个重点科室、2个普通科室和1个医技科室，抽考员工对本部门、本岗位有关医院感染管理相关制度及要求掌握和执行情况，SOP的落实情况。4.20.2.1

一、资料查阅：

⑴查看评审周期内医院感染管理部门对各级各类人员制定的培训计划、培训内容和培训材料。

⑵查看医院培训责任部门或医院感染管理部门，对不同人员培训考核资料。

（3）查看评审周期内医院感染管理部门培训计划落实情况，培训材料是否完整并有考核管理。

（4）查培训责任部门或医院感染管理部门或经济管理办公室是否将培训及考核结果纳入科室或个人绩效考核。（5）查看培训效果评价资料。（6）查看医院感染专职人员及临床医务人员参加院感质控中心岗位培训证书。

二、抽查考核：

（1）抽考4名培训人员对相关知识掌握情况。

（2）抽考医院感染专职人员和临床科室各2名人员对培训知识掌握、应用的情况 4.20.3.1 一.资料查阅：

⑴查看医院感染管理部门监测计划，监测项目符合《医院感染监测规范》要求。

⑵查看医院感染管理部门目标性监测资料。⑶查看医院感染管理部门全院综合性监测资料。

⑷查看医院感染现患率调查资料，每年一次，调查方法应符合卫生部规范和自治区院感质控中心要求。

⑸查阅临床科室监测记录资料，查看监测项目是否齐全。⑹查看医院感染管理部门监测项目及保存资料是否齐全。

（7）查看医院感染管理部门监测资料：有无监测记录与分析、失控原因、处理方法、影响程度分析、改进措施。

（8）查看医院感染管理部门资料:对数据来源、数据真实性和可靠性进行追踪和分析、总结与反馈，对存在问题进行督促整改。二.实地访视：

⑴现场查看专职人员和监测设施配备是否符合要求。

⑵现场查看医院感染监测资料是否由计算机进行统计分析，医院感染管理部门是否配备计算机并满足上网要求。

（3）现场查看信息管理部门、医院感染管理部门的医院感染管理信息化建设。

（4）医院信息系统能否对医院感染危险因素进行监测及分析。（5）监测结果对决策提供支持作用，并取得效果。4.20.3.2★

一、资料查阅： ⑴查阅医院感染管理部门对重点环节、重点人群与高危险因素管理与监测计划及其落实情况。

⑵查阅医院感染管理部门对ICU、血液科、新生儿科、母婴同室病房、血透中心等科室的感染风险评估和控制措施。

⑶查阅医院感染管理部门SSI监测汇总资料，手术风险分类，年手术量，切口感染率数据来源追踪。

⑷查阅感染管理部门CRBSI、VAP、UTI监测汇总资料。⑸查阅重点部位感染的预防控制制度与措施。

（6）查阅综合ICU、专科ICU、新生儿科等科室自查资料，对存在问题有无总结、分析、报告和改进措施。

（7）查阅医院感染管理部门对重点环节、重点人群与高危险因素管理与监测资料，对存在问题反馈是否及时，有无整改建议。（8）查看医院感染管理部门相关资料，对重点环节、重点人群、主要部位的特殊感染控制效果评价：CRBSI、VAP、UTI等千日感染率、手术部位感染逐步减低。

二、实地访视：

⑴抽查综合ICU、专科ICU、新生儿科、手术科室对相关管理与监测的实施情况。

⑵现场查看综合ICU、专科ICU、新生儿科等科室对重点部位感染的预防控制制度及相关措施落实情况。

（3）现场查看医院感染管理部门的信息化建设。

（4）医院感染信息系统定期对重点环节、重点人群与高危险因素进行监测及分析，满足临床工作需要。

（5）医院感染信息系统对医院决策提供支持作用，并取得效果。4.20.3.3

一、资料查阅：

⑴查看医院感染管理部门的医院感染暴发报告流程与处置预案。⑵查看医院信息系统、文件、通讯、培训等资料，使相关人员及时获得医院感染的信息。

⑶查看医院感染管理部门的医院感染暴发报告流程与处置预案控制的措施是否有效。

⑷查医院感染管理部门资料，有无及时上报。⑴查阅医院感染管理部门的演练材料。⑵查阅医院感染管理部门对演练效果评价资料。⑶查阅对上报疑似或暴发事件的核查材料。

⑴查看医院感染管理部门对医院感染暴发事件上报流程及处置预案是否及时更新修订。

⑵查看医院感染管理部门对存在问题、改进措施和成效追踪资料。

二、调查访谈：

如无暴发事件则模拟抽考医院感染管理部门专职人员是否按要求上报医院感染暴发事件。

三、抽查考核：抽考分管院长、职能部门负责人2名及医务人员2名、医院感染管理人员2名掌握医院感染暴发报告流程和处置预案知晓情况，计算知晓率。

★加权要素评价：要素5⑸有一人不知晓扣一个考核点 4.20.4.1

一、资料查阅：

（1）查阅对相关部门医务人员进行手卫生培训的资料。

（2）查看医务、护理、医院感染管理部门和临床科室对手卫生规范执行情况的监督检查记录及整改措施。

（3）查阅手卫生依从性督查资料，前后比较查看依从性有无不断提高。

（4）查阅3个重点部门、2个普通病区手消毒剂全年领用量，计算每床日消耗量。

二、实地访视：现场查看5个重点部门手卫生设施和速干手消毒剂配备及安置的位置是否符合《医务人员手卫生规范》要求：暗访3个重点部门、2个普通病区，查看医务人员在接触不同病人时，是否洗手或手消毒。

三、抽查考核（提问）：随机抽取10名医务人员手卫生知识掌握情况，计算知晓率。3.抽查考核：对上述暗访的部门随机抽查20名医护人员，抽考六步洗手法。计算洗手方法正确率。★加权要素评价：

要素7有一人不合格扣一个考核点。4.20.5.1★

一、资料查阅：

⑴查看医院感染管理部门多重耐药菌医院感染预防与控制规章制度。⑵查看是否定期发布细菌耐药性监测信息，落实抗菌药物的合理使用。

（3）查阅医院感染管理部门对多重耐药菌监测资料及反馈形式。（4）查微生物实验室细菌耐药性监测报告及反馈形式。

（5）查看医院感染管理部门对多重耐药菌感染病例的监督检查记录及整改建议。

（6）查看医院感染管理部门多重耐药菌汇总资料，评价医院感染控制措施是否有效，抗菌药物使用是否合理。

二、实地访视：现场查看临床微生物实验室检验报告、环境、实验设备等是否满足检测需求。

⑴抽查5个临床科室对多重耐药菌控制措施落实情况。⑵现场查看（或提问）MRSA或VRE控制措施及落实情况。

三、抽查考核（提问）：每个抽查科室随机提问2名医务人员多重耐药菌预防与控制措施掌握情况。4.20.5.2★

一、资料查阅：

⑴查阅医院相关制度，是否有多重耐药菌管理的协作机制与落实方案。

⑵查看微生物室定期为临床提供耐药菌趋势与抗菌药物敏感性汇总分析报告。资料查阅：

（3）查阅医院相关制度，相关部门职责分工情况。

（4）查看相关部门和临床科室沟通资料，对存在问题分析、反馈和改进措施。（5）查看每半年公布医院临床常见分离细菌菌株及其药敏情况。（6）每半年公布全院和重点部门多重耐药菌的检出变化情况、感染趋势等信息。

二、实地访视：现场检查临床、检验、医院感染管理部门对多重耐药菌管理工作承担职责及落实情况。

⑴现场查看微生物实验室报告系统是否能够及时报告临床科室。⑵现场查看医院感染管理部门、临床科室信息系统能否及时查询多重耐药菌检测结果。4.20.5.3★

一、资料查阅：查医院感染管理部门的培训制度、培训计划及落实措施。

（1）查医院感染管理部门多重耐药菌培训资料，是否包含多重耐药菌感染危险因素、流行病学以及预防与控制措施等。

（2）查医院感染管理部门多重耐药菌培训资料，是否包含多重耐药菌感染危险因素、流行病学以及预防与控制措施等。（3）查看培训效果的总结资料。4.20.7.1

一、资料查阅：

⑴查阅全院和重点部门的消毒与隔离工作制度。⑵查阅对全院消毒与隔离技术培训资料。

（3）查医务、护理、院感等部门质量督查标准及季度检查资料，对存在问题的分析及改进措施。

（4）查医院感染管理部门的检查、分析、反馈资料及整改情况。

二、实地访视： 抽查5个重点部门：

⑴消毒隔离设施设备配备情况。

⑵查看2例传染病、多重耐药菌等感染病人的消毒隔离制度落实情况。

⑶防护用品配备情况。

（4）消毒隔离制度落实到位。（同【C】款）

（5）查看物质供应部门防护用品是否符合国家规定。

三、抽查考核（提问）：抽查5个重点部门，各抽考2名医护人员消毒隔离、防护用品正确使用掌握情况。4.20.7.2

一、资料查阅：

⑴查看物资供应部门对医用耗材、消毒隔离相关产品的登记、索证、质量检验、贮存、发放等管理情况。

⑵查看物资供应部门、医院感染管理部门定期对相关设备设施检测及消毒剂的浓度、有效性的监测资料。

（3）查看物资供应部门、医院感染管理部门在医用耗材、消毒隔离相关产品采购质量的监管资料。

（4）查看物资供应部门、医院感染管理部门对设备、设施及消毒剂检测结果的分析、反馈及整改情况。

查设备管理部门、药事管理部门、医院感染管理部门联合对持续改进情况的追踪及效果评价

二、实地访视：查看临床科室消毒设备、设施与消毒剂配备是否符合要求。4.20.7.3

一、资料查阅：

⑴查看消毒供应中心清洗消毒及灭菌技术操作规范。⑵查看消毒供应中心清洗消毒及灭菌效果监测规范、判定标准（3）查看护理、医院感染管理部门对落实情况的监管、评价及改进建议。

（4）查看消毒供应中心物流管理信息化管理设备、流程及资料。（5）查看消毒供应中心资料，灭菌合格率达到100%。

二、实地访视：现场查看消毒供应中心清洗消毒及灭菌效果监测记录与监测报告。

三、抽查考核（提问/操作）：抽查5名消毒供应中心各个岗位工作人员对相关规范掌握及执行情况。4.20.8.1

一、资料查阅：

⑴查看医院感染监测指标体系及工作记录资料。

⑵查看医院感染监测信息收集与反馈的原始记录，保证信息质量。（3）查看医院感染管理组织每季度一次对监测信息分析讨论有会议记录或简报。

（4）查看每季度发布的监测信息，对医院感染风险、医院感染率及其变化趋势提出预警和改进诊疗流程等建议。

（5）查看医院感染管理部门监测结果记录，是否真实、准确、完整，利用监测结果持续改进医院感染管理工作的资料。4.20.8.2

一、资料查阅：查看上报自治区医院感染管理质量控制中心的监测资料是否及时。

（1）从自治区质控中心反馈信息了解监测资料是否真实、准确。（2）查看将本单位的监测结果与自治区医院感染质量控制中心发布的监测信息比较的分析资料。

二、调查访谈：提问具体负责上报监测信息的专职人员职责、操作、近期结果等，考核信息是否真实、准确。