医院评审标准实施细则_二甲医院评审标准细则
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医院评审标准实施细则培训 — 医院管理评价 河南省医院评审委员会 评审方式 • 资料查阅 • 调查访谈 • 实地访视 • 追踪检查 • 抽查考核 • 问卷调查 • 信息资料提取 和统计分析 评审资料准备要求 • 详实完整 门类齐全 • 系统完善 客观真实 • 分类细化 条目清晰 • 资料规范 符合标准 访视部门
• 院区、各楼宇：楼屋顶、地下室等 • 门诊、急诊、病房： • 医技科室：
医学影像科、医学检验科、超声诊断科、病理科、输血科、营养科等 • 后勤：
锅炉房、食堂、洗衣房、被服库、污水处理站、设备机房（电梯机房、消防泵房、配电间、空调机房、消控中心、医用气体机房）等 坚持：医院公益性
强调医院应明确自身定位，充分体现公立医院的公益性，充分发挥在医教研等方面的带动作用
公益性任务:政府指令性任务的执行
公立医院改革重点任务：
对口支援
优质护理服务
临床路径管理（单病种质量控制）
预约诊疗服务
以电子病历为核心的信息化建设 加强：依法执业、规范诊疗
机构准入
人员准入
技术准入
装备准入
各专业的相关诊疗规范 突出：科学管理 • 提高科学管理水平 • 加强集体领导 • 实行集体（民主）决策 • 体现民主管理
关注：质量持续改进、患者安全 质量管理的章节占三分之二以上 患者安全独立成章； 鼓励不良事件无责报告； „„
体现：以人为本、尊重患者权益的理念 Ø 诊疗知情同意 Ø 实验知情同意 Ø 投诉管理 Ø 患者参与医疗安全 „„
管理体现：PDCA循环、持续改进、螺旋上升的管理要求、体现 岗位职责与职能协调协作
凡事都应有制度、流程、培训、执行、检查、反馈、整改、落实、成效
**凡事都应有责任部门、责任人，体现部门之间的 协调和协作
**安全质量管理重在从体制、机制、系统上找问题 医院服务管理 资料查阅：
1.预约诊疗服务规定(2.1.1.1„)2.出院复诊患者及慢性病患者预约服务管理与登记(2.1.1.1„)3.预约诊疗工作制度、规范和流程：(2.1.2.1„)4.信息化预约管理平台；中长期预约号源统一管理 和协调的规定(2.1.2.1„)5.单位与挂钩合作基层医疗机构开展预约转诊服务 的规定、程序和具体落实措施；相关培训和指导 工作方案及执行情况(2.1.3.1„)医院服务管理 调查访谈：
1.访谈负责预约诊疗服务的院、部门两级负责人及具 体办理人员
访谈内容：预约诊疗形式、科室范围； 工作制度与流程；
出院复诊患者及慢性病患者预约服务的管理(2.1.1„)2.访谈门诊专家、专科和普通诊室当班医师。访谈内容：本科室预约诊疗服务开展方式、范围，制度与流程规定，对出院复诊患者、慢性病患者预约服务管理的做(2.1.1„)3.访谈在院就诊或候诊预约患者
访谈内容：获取预约诊疗服务信息的途径；预约 挂号方式；预约医师出诊时间变动 信息获取方式；就诊感受(2.1.2.1„)4.单位与挂钩合作基层医疗机构开展预约转诊服务 的规定、程序和具体落实措施；相关培训和指导 工作方案及执行情况(2.1.3.1„)医院服务管理 实地访视：
1.预约服务台/窗口(2.1.1.1„)2.专家、专科和普通门诊诊室(2.1.1.1„)3.门诊大厅、候预区域及设置预约诊疗服务相关信息 公示/查询设施区域(2.1.2.1„)4.信息化预约管理平台设置部门(2.1.2.1„)5.负责统一预约管理和协调工作职能部门与信息化预约 管理平台设置部门（2.1.2.1„)6.基于数据统计有关、分析和对比的工作总结、改进与 评估资料与实际成效]（2.1.2.1„)医院服务管理 抽查考核：
依据医院提供的预约诊疗服务的规定运用至少2种形式 实际预约，如：电话、网络、现场等
门诊实行分时段预约，出院患者实行中长期预约(2.1.1.1„)质量与安全管理组织 医院质量与安全管理委员会;1.有健全的质量管理体系、体现院长是第一责任人（4.1.1.1„）
2.医院质量与安全管理委员会人员构成名单、岗位职责（4.1.1.1„）
3.医院质量与安全管理委员会开展工作有记录（4.1.1.1„）
4.设置独立的质量与安全管理部门，人员分工体现决策、管理、执行三个层次（4.1.1.1„）各质量相关委员会：
1.各质量相关委员会组织构架（包括伦理委员会、药事管理与 药物治疗学委员会、医院感染管理委员会、病案管理委员会、输血管理委员会、护理质量与安全管理委员会、医学装备委员会等）（4.1.1.1„）
2.各质量相关委员会人员构成名单、岗位职责（4.1.1.1„）
3.各质量相关委员会会议记录、工作记录（4.1.1.1„）4.访谈各质量相关委员会负责人，了解医院质控工作开展情况（4.1.1.1„）
质量与安全管理组织质量与安全管理组织 质量管理部门: 1.医院科室设置构架，需有独立的质量管理部门（质控办）(4.1.1.1„)2.质量管理部门人员构成名单、岗位职责(4.1.1.1„)3.全员质量与安全培训计划和实施情况（4.2.6.1„）
4.访谈医院质量与安全管理部门负责人，了解医院质控 工作体系与多部门协调机 制，以及质量与安全指标、风险数据、重大质量缺陷监控等方面体现决策、控制 与执行的三个层次(4.1.1.1„)各职能部门: 1.各职能部门质量安全管理人员名单、岗位职责(4.1.1.2„)2.各职能部门质量与安全管理工作计划、考核方案(4.1.1.2„)3.各职能部门日常监控指标、重点部门、关键环节检查记录（4.1.1.2„）
4.各职能部门定期监控分析报告（4.1.1.2„）
5.访谈各职能部门负责人，了解各部门质量管理工作开展情况，多部门协调机制，以及质量与安全指标、风险数据、重大 质量缺陷监控等方面体现决策、控制与执行情况（4.1.1.2„）
质量与安全管理组织质量与安全管理组织 科室质量与安全管理小组: 1.临床医技科室质量与安全管理小组构架(4.1.1.3„)2.临床医技科室质量安全管理工作制度、质控方案、工作 记录(4.1.1.3„)3.质量与安全管理小组各级人员岗位职责（4.1.1.3„）4.各科室定期进行质量安全管理自查、分析，并有记录(4.1.1.3„)5.各科室建立质量安全数据库，定期收集、分析质量安全 管理数据，并书写报告(4.1.1.3„、4.2.7.1„)6.各科室定期召开科室质量安全管理会议，提出改进措施(4.1.1.3„)7.访谈科室医护人员，了解科室质量安全管理工作的普及 程度(4.1.1.3„)预约诊疗服务 — 预约制度及流程 制度齐全，流程合理
明确预约管理部门
专人和相应设施
工作制度 公开信息
统计预约就诊比例
询问医患双方知晓程度
计算机管理平台 预约诊疗服务 — 出诊管理 规范医师出诊，减少双方失约
医师出诊规定
医师是否爽约
出诊时间变动公告
停诊
预约患者管理
优化门诊流程 — 门诊布局结构和流程 优化门诊布局结构和流程
门诊布局合理
（整洁卫生，标识清楚，重点是病人是否方便、是否符合医院感染 管理要求）
就诊流程合理（窗口设置、排队情况、是否围观、叫号系统）
分层挂号收费
秩序良好（侯诊与就诊区有序、安静、不拥挤）
缩短患者等候时间
便民措施
优化门诊流程 — 公开出诊信息 公开出诊信息，提供咨询服务 多种形式公开医疗信息 医务人员按时开诊 接受患者询问 指导患者就诊 出诊情况分析和改进
优化门诊流程 — 合理调配医疗资源 根据门诊患者流量，合理调配医疗资源 门诊流量监测
调配医疗资源方案
协调机制
退号管理（方法、流程）优化门诊流程 — 便民服务 落实各项便民服务措施
开放节假日及双休日门诊
减少就医和付费环节
优化门诊流程，增加便民措施，开展志愿服务活动 优化门诊流程，增加便民措施 门诊流程合理，缩短候诊时间 诊疗信息渠道畅通，提供咨询服务 节假日门诊，方便患者就医
门诊设导诊员，便民服务措施落实到位 医疗服务可及、连贯 开展“志愿服务在医院”活动
建立适宜的医疗服务环境与服务流程，为患者 提供“便捷、舒适、温馨”的连贯的医疗服务 改善住院、转院、转科服务流程 改善住院、转院、转科、出院服务流程
有入院、转院、转科制度和流程，确保患者交接安全 有便捷的急诊收入院制度（优先）出院时对患者进行康复指导与随访
对医疗服务流程连贯性定期督导，有改进措施 入院出院、转院转科制度能确保患者获得连贯和 安全的医疗服务，医务人员应知晓并遵循，保证患者 信息交接正确 完善急诊服务
合理配置急诊人力资源
加强急诊分诊
落实首诊负责制
急诊分区救治
“绿色通道”畅通
完善急诊服务 — 合理配置急诊人力资源 合理配置急诊人力资源，保证抢救能力 急诊24小时开放 实行分专科急诊 通讯、呼叫系统通畅 突发事件处置方案
完善急诊服务 — 加强急诊分诊
加强急诊分诊，及时救治急危重症患者
流程合理，标志灯光醒目，救护车道通畅
急诊分诊制度
保证危重病人救治
急诊优先（付费、检验、影像、取药）完善急诊服务 — 落实首诊负责制 急诊、急救转接服务 执行首诊负责制度
与急救中心建立联动协调机制（车辆、人员、急救设备）急诊转接服务 转送急危重症患者 急救过程开展质量评价
完善急诊服务 — “绿色通道”畅通 建立重点病种的急诊服务流程与规范
危重病人急救、检查、住院、手术绿色通道制度，流程顺畅
重点病种的抢救绿色通道
（急性创伤、急性心肌梗死、急性颅脑损伤、急性心力衰竭、急性呼吸衰竭、急性脑卒中等抢救程序）
协调危重患者诊疗过程 危重患者先救治后结算机制
改进住院流程 — 加强转诊、转科患者交接 加强转诊、转科患者交接，提供连续医疗服务 制定明确的转科或转院流程（访谈医务人员）转诊、转科前的告知 转诊前的联系 转诊时的交接
对交接制度与流程的检查与评估 改进住院流程 — 出院患者健康教育和随访 加强出院患者健康教育和随访预约管理 健康教育相关制度 出院患者随访、预约管理 医务人员熟知出院管理相关制度
患者或家属能知晓出院后医疗、护理和康复措施出院 患者随访率 维护患者的合法权益
履行告知义务
医务人员的培训
实验性临床医疗应严格遵守有关规定
保护患者的隐私权 维护患者的合法权益 — 履行告知义务 履行告知义务，尊重患者选择权
制定维护患者知情权利的制度
患者有知情权利，有选择医疗措施、医用材料的权利
特殊诊疗必须在履行知情同意手续后进行 有监督机制保障告知义务的落实 维护患者的合法权益 — 保护患者的隐私权 保护患者隐私权，尊重民族习惯和宗教信仰
医务人员了解并尊重患者民族风俗习惯和宗教信仰
知晓并遵守保护患者隐私的相关规定
定期培训教育
制定保护患者隐私、尊重患者民族风俗和宗教信仰的措施 并组织实施（如饮食、生活习惯等）投诉管理
明确投诉部门及流程
公布投诉地点及联系方式
投诉管理与整改
建立健全投诉档案
一、严格执行查对制度，准确识别患者身份 【目的】
确保正确的治疗、操作、检查实施于正确的患者 【落实点】 对患者施行唯一标识（医保卡、新农合卡、身份证）管理 ★严格执行查对制度，应同时使用2种方法核对 ★完善关键流程的患者识别措施，健全交接制度 ★使用“腕带”作为辨识患者的有效手段
二、建立医务人员之间有效沟通程序,正确执行医嘱 【目的】
确保在紧急、特殊情况下对患者作出正确的处置 【落实点】
在常规诊疗活动中，医师是以书面形式下达医嘱
★在重症患者实施紧急抢救时，可以口头方式下达临时医嘱，对 医师下达的口头医嘱，护士应完整复述以获得确认，经双人核查 后执行，事后再及时补记
三、执行手术安全核查，防止手术患者、部位及术式发生错误 【目的】
确保手术患者、手术部位、手术术式正确 【落实点】
★制定 “手术安全核查” “手术风险评估”制度与 工作流程
(手术医师、麻醉师、巡回护士共同实施再次核对)★制定“手术部位识别标示制度”与可执行工作流程 针对：双侧、多重结构（手指、脚趾、病灶部位）、多平面部位（脊柱）的手术
六、建立临床“危急值”报告制度 【目的】
使急危重症患者能得到及时的救治 【落实点】
★ 建立临床“危急值”报告制度与可执行工作流程 ★ 建立医院“危急值”项目，包括： * 临床实验室 ：
（血钙、血钾、血糖、血气、肌酐、尿素氮、心肌酶谱等指标等）* 病理 * 医学影像部门
* 电生理检查与内窥镜 * 血药浓度监测
七、防范与减少患者跌倒、坠床等意外事件发生
八、防范与减少患者压疮发生 【目的】
降低患者跌倒/坠床、压疮的风险，减少跌倒/坠床、压疮的发生 【落实点】
★ 建立患者跌倒/坠床、压疮管理的相关制度、预案和 处理流程
★ 对有跌倒/坠床风险的患者（如儿童、老年人、神志不清等患者），使用警示标识和防范措施制订 压疮诊疗及护理规范
九、主动报告医疗安全（不良）事件 【目的】
积极倡导、鼓励医护人员主动报告的意识 【落实点】
★ 制定“医护人员主动报告医疗安全（不良）事件的” 制度、逐级上报的流程
★ 制定“鼓励医务人员主动报告医疗安全（不良）事件” 的激励措施（提倡不以惩罚为手段）
十、鼓励患者参与医疗安全活动 【目的】 尊重患者的权益 【落实点】
★ 为患者及其家属提供针对性的疾病与健康知识，协助患者对诊疗方案做出正确理解与选择，主动 邀请患者参与医疗安全活动，如身份识别、手术 部位确认、药物使用等
一、依法执业
• 按登记诊疗科目执业，医院及科室命名规范，无院中院
• 遵章守法，规范执业（★）• 开展法律法规教育
• 卫生技术人员全部具有执业资格（★）• 医疗机构校验 • 规章制度和岗位职责 医院管理
二、明确管理职责与决策执行机制，实行管理问责制 • 落实三重一大
• 医院管理组织机构设置合理，有明确的岗位职责和 决策执行机制，实行管理问责制 • 有全院性工作制度和流程 • 效能建设，实行目标管理责任制 • 建立恰当的信息传达和沟通协调机制
• 工作人员定期参加管理技能培训，掌握管理技能 • 建立医院运行与医疗业务指标体系 医院管理
三、依据医院的功能任务，确定医院的发展 目标和中长期发展规划 • 明确医院的功能任务与目标 • 制定医院中长期规划与年度计划 • 医院总体发展建设规划
• 医院建筑符合国家建设标准和消防规范 医院管理
七、医德医风管理 医德医风管理的组织体系 • 医德医风建设的制度 • 医院文化建设 医院管理
八、后勤保障管理
• 后勤保障管理组织机构健全、规章制度完善与人员岗位职责 明确 • 水、电、气、物资供应等后勤保障满足医院运行需要（★）• 物流供应系统满足医院需要 • 医院膳食服务
• 有突发食品安全事件应急预案
• 建立健全医疗废物和污水处理管理制度、岗位职责，工作人 员的安全防护符合规定 • 安全保卫组织健全
• 消防安全管理（★）特种设备管理 危险品管理 • 技术人员持证上岗，按技术操作规程工作 • 环境卫生和无烟医院
• 对外包服务质量与安全实施监督管理 医院管理医院管理 — 目标
• 致力于为患者、家属、员工及来访者提供 安全及功能齐备的支持设施 — 降低风险和危害 — 防止事故和伤害 — 保持环境安全 检查范围：包括服务和非服务区域 • 一般安全管理
医院内的建筑、地面和设备对患者、员工和来访者不会造成 危害或风险 • 治安管理
保护财产免受损失、破坏，及避免未经许可的闲人闯入或滥 用设备 • 有害物质管理
严格管理放射性物质和其他有害物质的处理、储存和使用，有害废弃物要安全处置
医院管理 — 检查范围医院管理 — 检查范围 • 紧急事件管理
针对流行病、各种灾难和其他紧急情况作出应急预案，并且是切实可行 • 消防安全管理
保护财产和人员免受烟、火的危害 • 医疗设备管理
正确地选择、维护和使用设备，降低有关风险 • 公用设施管理
认真维护水、电和其他公用设施，降低运行故障的风险
现场检查：
抓住一个细节，连续追问，一环紧扣一环，从中发 现问题
资料检查：
查阅文档、制度、流程；
监控数据、改进方法、风险评估和培训演练 制度修订和流程改进要有记录 风险评估强调整改和针对性改进措施 医院管理 — 检查范围
无论是“个案追踪访查、系统追踪访查、设施管理与安全访查、不确定访查”都不会仅针对一方面进行专项的访查
所有的访查都是广泛的、各章节内容相互穿插的访查
例如：
• 医院管理评审员在药库不仅检查设施安全，还检查 药品的存放，低温储藏药品储存和精神类药品的管 制等的相关内容 医院管理 — 检查范围
九、医学装备管理
《医疗卫生机构医学装备管理办法》（2010.3.24）
医学装备管理部门
技术队伍，人员配置
工作制度、职责和工作流程
大型医学装备配置
大型医用设备成本效益、临床使用效果、质量等分析 医疗器械临床使用安全控制与风险管理
设备使用人员的操作培训
装备完好，保障应急
用于急救、生命支持系统仪器装备要始终保持在待用状态（★）
耗材管理
科室质量管理 医院管理
十、院务公开管理
《医疗卫生服务单位信息公开管理办法（试行）》 管理部门、工作制度与程序、内容、方式
医院内部开展院务公开工作
职工行使民主权利，积极参与院务公开 医院管理
十一、医院社会评价
定期收集院内、外对医院服务的意见和建议
实施社会评价活动
建立社会评价质量控制体系与数据库
开展第三方社会调查与评价 医院管理医院管理 — 关注点 1.关注设施安全管理是否符合法律法规 2.关注对患者和员工的安全防护 3.关注计划中的工作确实被正确的开展 4.关注质量持续改进
5.关注院内管理与医疗、护理各团队之间的相互协作 6.关注医院质量与安全管理的领导层级和组织架构，不同 专业的委员会之间的信息共享和相互合作 达到质量常态： • 任何时候一样 • 任何岗位一样 • 任何人员一样 • 检查和不检查一样 — 形成规律惯性运转 — 形成制度人人遵守 结束语
通过医院评审评价：
重在 建立质量管理体系
重在 建立持续质量改进
重在 建立医院质量文化
把“要求”“标准”细化成可执行的流程和程序 把目标转化为医院管理的行动和员工的行为
医院评审评价不是评优，而是评质量保障程度，没有最好只有更好，新一轮医院评审让我们共同努力！__
