亳州市基本医疗保险稽核办法_社会保险稽核办法

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亳医保„2009‟6号

亳州市市直基本医疗保险基金

管理稽核办法

市直各参保单位、定点医疗机构、零售药店：

为切实维护广大参保职工的利益，进一步加强基本医疗保险监督管理，保障医疗保险制度的稳健运行，杜绝欺诈、恶意骗取医疗保险基金等违规行为的发生，根据国务院《关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定》（国发„1998‟44号）、《社会保险稽核办法》（劳动保障部第16号）和省劳动和社会保障厅、财政厅、卫生厅、监察厅《关于进一步规范定点医疗机构医疗服务有关问题的意见》（劳社„2006‟58号）等文件精神，制定本办法。

一、对参保人员的稽核

疗挂床住院行为的。

二、对定点医疗机构的稽核

（一）定点医疗机构在参保职工住院后应及时向市医保中心报告病人基本住院信息（包括：姓名、单位、住院科室、病种、床位等），以便医保中心稽核人员稽核，如未及时报告，医疗费用不予审核结算。

参保职工办理转诊转院手续后，按照所批转诊医院就医，检查、用药必须与病情相符，报销时所提供的票据、清单、门诊（住院）病历等就医资料必须真实完整。

（二）市直定点医疗机构接诊医护人员必须对就诊参保人员是否人、证相符进行核对，确保无“冒名”住院，无“挂床”住院，无“叠床”住院，无“空床”住院。

（三）市医保中心定期不定期到各科室对医保住院病人的用药、检查、治疗等进行稽核，并随时调阅住院病人病历、病程记录及费用清单等,定点医疗机构应积极配合。

（四）对定点医疗机构及医务人员伪造病历、医患串通等骗取医保资金的，对造成违规行为的有关责任人，建议有关部门按照《中华人民共和国执业医师法》和国务院《医疗机构管理条例》等规定向社会公布并暂停其半年医师资格。

（五）定点医疗机构在医疗服务、用药管理上有下列行为之一的，稽核后不予支付相关费用，并对造成违规行为的有关责任人，视其违规情节会同有关部门给予责令检查、暂停执业、直至吊销执业医师资格等处罚：

（三）非处方药调配应当遵守基本医疗保险用药管理有关规定，严格控制用药量，原则上一次购药不超过100元，特殊情况者需经医保中心审批。三天内在同一药房连续购药视为违规。

（四）医保中心将会不定期对定点药房实行监督、检查、管理，对违反协议规定，销售非药品商品、假劣商品、过期药品等现象所发生的违规费用一律按照定点零售药房医疗服务协议的相关条款进行处罚，扣去相应分值，并视情节给予责令整改、暂停刷卡记账、直至取消定点资格等处罚。

二〇〇九年四月二十三日