山东省医疗护理文书书写规范目录_山东省护理文书书写
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山东省医疗护理文书书写规范
“从病历的作用和价值可以看出，书写病历是临床实践中一项十分重要的工作。书写完整而规范的病历，是培养临床医师临床思维能力的基本方法，是提高临床医师业务水平的重要途径。病案书写质量的优劣是考核临床医师实际工作能力的客观检验标准之一。一份病历写的好与不好，一看是否“规范”，二看“内涵质量”。它涉及书写者的方方面面。如书写态度、医学专业知识水平、临床实践经验、书面表达能力、文字修养、法律意识、对有关病历书写的规章制度的理解执行情况等。
每一位临床医师必须牢记老一辈临床医学家张孝骞教授所说：“写大病历的阶段至为重要，要通过它形成一种终身不改的习惯，即在诊务繁忙之中也能如条件反射般运用，在诊治病人过程中不遗漏任何要点。这种训练是短暂的，稍纵即逝，一旦落课，就无法再补，切勿等闲视之。”要以高度负责的敬业精神，以实事求是的科学态度，认真写好病历。”
以上引自山东省卫生厅2003年下发的《山东省医疗护理文书书写规范》一书。为满足我院年轻医师的需要，我们制作了电子版（分为word和pdf两种格式），这里发布出来供大家参考。
目录
第一章概论6
第一节病历、病案的概念及历史6
一、病历和病案的概念6
二、病历的起源及发展6
第二节病历的价值及书写意义6
一、病历的价值7
二、病历的书写意义7
第三节病历的分类及组成8
一、病历的分类8
二、门(急)诊病历的组成8
三、住院病历的组成8
第四节病历书写的原则及基本要求8
一、病历书写原则8
二、病历书写的基本要求9
第五节病历书写规范与既往要求不同之处9
一、病历书写的基本要求方面的不同9
二、病历格式和内容方面的不同10
第二章门(急)诊病历的书写要求及格式1
2第一节门诊病历的书写要求及格式12
一、门诊病历书写要求及内容1
2二、门诊病历书写的基本格式1
2三、门诊病历的书写要求1
2四、门诊病历示例1
3第二节急诊病历的书写要求及格式1
4一、急诊病历的书写要求及内容1
4二、急诊病历示例1
4第三节急诊观察室病历书写要求1
5第三章住院志的书写要求及格式16
第一节住院志书写的内容及注意事项16一、一般资料16
二、主诉16
三、现病史16
四、既往史17
五、个人史、月经史及婚育史17
六、家族史17
七、体格检查17
八、专科情况18
九、辅助检查18
十、病历摘要18
十一、初步诊断18
十二、医师签名18
第二节住院病历(俗称大病历)的书写要求及格式18
一、住院病历的书写要求18
二、住院病历的格式18
三、住院病例示范2
2第三节入院记录的书写要求及格式2
4一、入院记录的书写要求2
4二、入院记录的格式2
4三、入院记录示例2
5第四节再次或多次入院记录的书写要求及格式30
一、再次或多次入院记录书写内容与要求30
二、再入院记录示例30
第五节24小时内入出院记录的书写要求及格式
31一、24小时内入出院记录的书写要求
31二、24小时内入出院记录的格式
31三、24小时内入出院记录示例
32第六节24小时内入院死亡记录的书写要求及格式32
一、24小时内入院死亡记录的书写内容及要求
32二、24小时内入院死亡记录格式
32三、24小时内入院死亡记录示例
32第四章病历中其他记录的书写要求及格式3
4第一节病程记录的书写要求及格式34
一、首次病程记录的书写要求及格式3
4二、日常病程记录的书写要求及格式3
5第二节上级医师查房记录的书写要求及格式36
一、上级医师查房记录的书写要求36
二、上级医师查房记录的格式37
三、上级医师查房记录示例37
第三节疑难病例讨论记录的书写要求及格式37
一、疑难病例讨论记录的书写要求37
二、疑难病例讨论记录的格式37
三、疑难病例讨论记录示例37
第四节交接班记录的书写要求及格式39
一、交接班记录的书写要求39
二、交(接)班记录的格式39
三、交(接)班记录示例39
第五节转科记录的书写要求及格式
41一、转科记录的书写要求
41二、转科记录的格式
41三、转科记录示例
41第六节阶段小结的书写要求及格式4
3一、阶段小结的书写要求
43二、阶段小结的格式
43三、阶段小结示例
43第七节抢救记录的书写要求及格式43
一、抢救记录的书写要求
43二、抢救记录的格式4
4三、抢救记录示例4
4第八节病危通知单的书写要求及格式44
一、病危通知单的书写要求4
4二、病危通知单的格式（略）4
4第九节会诊记录的书写要求及格式44
一、会诊记录的书写要求4
4二、会诊记录格式及示例（略）4
5第五章与手术有关记录的书写要求及格式46
第一节术前小结的书写要求及格式46
一、术前小结的书写要求和内容46
二、术前小结的基本格式46
三、术前小结示例46
第二节术前讨论记录的书写要求及格式47
一、术前讨论记录的书写要求和内容47
二、术前讨论记录的格式47
三、术前讨论记录示例47
第三节麻醉记录的书写要求及格式48
一、麻醉前访视48
二、麻醉记录的书写要求和内容49
三、麻醉记录单49
第四节手术记录的书写要求及格式49
一、手术记录的书写要求与内容49
二、手术记录的格式50
第五节术后首次病程记录的书写要求及格式50
一、术后首次病程记录的书写要求与内容50
二、术后首次病程记录示例50
第六节其他记录的书写要求
51第六章知情同意书5
2第一节概述52
一、患者知情同意权的概念
52二、告知的意义
52三、告知的内容
52四、告知的分类
53第二节知情同意书的形式和内容5
4一、手术同意书
54二、特殊检查、治疗同意书
54三、其他56
第三节知情同意书的履行主体及方式56
一、代理制度56
二、对患者知情同意权的免除57
附一：允许不履行书面知情同意书手续的有创检查、治疗项目57 附二：须履行书面知情同意书手续的有创检查、治疗项目57 附三：知情同意书示例58
第七章出院(死亡)记录的书写要求及格式59
第一节出院记录的书写要求及格式59
一、出院记录的书写要求59
二、出院记录的格式59
三、出院记录示例59
第二节死亡记录的书写要求及格式60
一、死亡记录的书写要求60
二、死亡记录的书写格式60
三、死亡记录示例6
1第三节死亡病例讨论记录的书写要求及格式61
一、死亡病例讨论记录的书写要求6
1二、死亡病例讨论记录格式6
2三、死亡病例讨论记录示例6
2第四节居民死亡医学证明书的书写要求及格式6
3一、居民死亡医学证明书的书写要求6
3二、居民死亡医学证明书的格式（略）6
3第八章病历首页的书写要求及格式6
4一、病历首页的书写要求6
4二、住院病案首页填写说明(卫医发[2001]286号文)6
4三、住院病案首页的格式（略）66
第九章医嘱的书写要求及格式67
第一节概述67
一、医嘱的概念和种类67
二、医嘱书写的基本要求67
三、医嘱单67
第二节长期医嘱的书写要求及格式67
一、长期医嘱的基本要求67
二、长期医嘱的书写要求67
三、长期医嘱书写格式及示例（略）68
第三节临时医嘱的书写要求及格式68
一、临时医嘱的基本要求68
二、临时医嘱的书写要求和内容68
三、临时医嘱的格式及示例（略）69
第十章处方及辅助检查申请(报告)单的书写要求及格式
第一节处方的书写要求及格式70
一、处方的书写要求70
二、处方的格式7
1第二节辅助检查申请(报告)单的书写要求与格式71
一、辅助检查申请(报告)单的书写要求及内容71 70
二、辅助检查申请(报告)单的格式7
1第十一章医疗专科病历书写的重点要求7
2第一节内科病历书写的重点要求72
一、消化内科病历书写的重点要求7
2二、心血管内科病历书写的重点要求7
3三、呼吸内科病历书写的重点要求7
4四、血液内科病历书写的重点要求7
5五、肾脏内科病历书写的重点要求7
5六、内分泌内科病历书写的重点要求76
七、神经内科病历书写的重点要求77
八、肿瘤内科病历书写的重点要求78
第二节外科病历书写的重点要求79
一、普通外科病历书写的基本要求79
二、胸部外科病历书写的重点要求79
三、骨科(矫形外科)病历书写的重点要求80
四、泌尿外科病历书写的重点要求8
1五、神经外科病历书写的重点要求8
2六、烧伤外科病历书写的重点要求8
3第三节妇产科病历书写的重点要求83
一、妇科病历书写的重点要求8
3二、产科病历书写的重点要求8
5第四节儿科病历书写的重点要求86
第五节五官科病历书写的重点要求87
一、眼科病历书写的重点要求87
二、口腔科病历书写的重点要求88
三、耳鼻咽喉科病历书写的重点要求90
第六节精神科病历书写的重点要求9
1第七节皮肤科病历书写的重点要求9
4第八节传染科病历书写的重点要求9
5第九节结核科病历书写的重点要求95
附：中国结核病分类法(1998年)96
第十二章护理文书书写基本要求及格式98
一、体温单98
二、手术护理记录单99
三、护理记录单99
四、医嘱的处理要求100
附：各类护理文书（略）100
附录10
1一、医疗事故处理条例10
1第一章总则101
第二章医疗事故的预防与处置101
第三章医疗事故的技术鉴定10
2第四章医疗事故的行政处理与监督10
4第五章医疗事故的赔偿10
5第六章罚则106
第七章附则107
二、病历书写基本规范(试行)108
第一章基本要求108
第二章门(急)诊病历书写要求及内容108
第三章住院病历书写要求及内容108
第四章其他11
2三、中医、中西医结合病历书写基本规范(试行)11
3第一章基本要求113
第二章门(急)诊病历书写要求及内容113
第三章住院病历书写要求及内容11
4第四章其他117
四、医疗机构病历管理规定118
五、病历书写规范(试行)120
第一章病历书写的意义120
第二章病历的组成及书写注意事项120
第三章住院病历1
21六、住院病例质量评价标准（试行）136
七、住院病历排序1
41八、常用医疗专用名词及其缩写142
