用药错误报告分析_严重用药错误报告分析

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神经外科用药错误报告分析与整改措施

事件经过及处理：

2012年2月10日夜间11时左右，我科护士在执行晚班洛赛克40mg一次静推时误将10%氯化钾注射液10ml推入患者体内，退完后该护士发现医嘱执行错误，立即立即报告护士长和科主任，科主任立即按高钾血症的处理原则予以紧急处理，并严密观察该患者的生命体征，紧急复查血钾：4.2ol/L；患者生命体征稳定，未出现明显不良反应。

2012年3月14日夜间1:30左右，我科护士给23床患者在执行10%氯化钾注射液10ml配匀浆膳250ml一次鼻饲管喂时，将医嘱执行为匀浆膳250ml一次鼻饲管喂、10%氯化钾注射液10ml一次静推。该护士执行完医嘱，再查看医嘱内容时发现错误，立即报告护士长和科主任，科主任立即按高钾血症的处理原则予以紧急处理，并严密观察该患者的生命体征，紧急复查血钾：3.8mmol/L；患者生命体征稳定，未出现明显不良反应。

原因分析：1.我科患者较多，且大多都是危重症、昏迷患者，执行的小治疗量较大；

2.制度落实不扎实，执行医嘱前未就医嘱具体内容进行查对，未就药物的用法，不良反应等进行查对； 3.相关护士责任心不强，重视不够；

4.相关护士对药物的适应症、用法，不良反应和应急处理等掌握不够； 5未能落实邀请患者及家属主动参与医疗质量安全管理。

整改措施：

1.查对制度的再学习，培训和考核不能达标者停岗待业； 2.加强医护人员的责任心教育

3.针对我科常用药物的适应症、用法，不良反应和应急处理等邀请药剂科药师对我科医护人员作相应的讲座，培训和考核不能达标者停岗待业；

4.落实邀请患者及家属主动参与医疗质量安全管理制度。5.出台奖惩措施，与劳务费挂钩，严重者申请医院解除合同。