第二季度护理不良事件讨论会议_护理不良事件总结会议

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2012年度第二季度护理不良事件讨论会议

时间：2012年06月29日

15:00 地点：外三科医生办公室

参加人员：张艳丽主任、徐英副主任、各科护士长、护理代表 主持人：张艳丽主任 内容：

张艳丽主任：按照计划，我们进行第二季度的护理不良事件讨论，希望通过本次护理事件讨论会，走出对护理不良事件认识的误区，使护理工作更加严谨、科学、规范。请徐英副主任介绍第二季度护理不良事件情况。

徐英副主任：本季度上报护理不良事件31例，其中记录4例，查对14例，交接班3例，治疗5例，护理3例，带教1例，有4例典型护理不良事件。

案例一：当事人上夜班，测病人血压200/110mmHg，未及时报告值班医生，也未给病人进行复测。

案例二：当事人测得病人血压为休克血压，未及时报告值班医生，未给病人进行监测。

原因分析：

1、当事人缺乏专业基础、专业知识；

2、当事人缺乏危急值的警示；

3、当事人缺乏护理安全意识。

整改措施：

1、各科护士长要加强护士基础知识培训力度；

2、各科护士长加强危急值的学习；

3、各科护士长加强护士安全意识的培养。案例三：药品混放，把高锰酸钾与口服药混放在一起。原因分析：

1、当事人缺乏专业知识；

2、科室对毒、麻、限、剧类药物管理不到位.整改措施：

1、各科室对本科毒、麻、限、剧类药品再次进行整改，做到四定；

2、科室加强相关知识学习培训、考核。

案例四：患者于6月10日在局麻下行胸腔闭式引流术，于6月12日16时进行交接时发现引流管接错。

原因分析：

1、当事人缺乏专科知识；

2、交接班不到位；

3、值班护士观察病情不严谨、缺乏责任心。整改措施：

1、护士长进行专科知识的培训；

2、严格进行床头交接班，并有记录说明；

3、加强全科护士的工作责任心。

张艳丽主任：

1、对年轻护士、转科护士进行专科培训，强化各种全意识；

2、严格执行床头交接班；

3、避免责任心不强而造成病情的延误。

张艳丽主任：下个月，护理部将安排一次护理不良事件的专题学习，由徐英副主任主讲，以提高对护理不良时间的认识，走进护理不良事件认识的误区。