基层卫生院不合理处方分析_不合理处方案例分析

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基层卫生院不合理处方分析

郑广军

（秦安县兴丰中心卫生院，甘肃 秦安 741617）

摘要 ：目的 了解基层卫生院不合理处方情况，引起临床医师和药剂人员的高度重视，纠正不规范处方及不合理用药。方法 随机抽取2010年1—12月份门诊处方6526张，对其中不合理处方进行统计分析。结果 不合理处方共328张，占抽查处方的2.33%。结论 临床医生、药师应加强药学及医学知识的学习，医院应加大力度开展处方点评工作，以提高处方质量。

关键词 ： 基层卫生院 ；不合理处方； 分析

处方是指由注册的执业医师和执业助理医师（以下简称医师）在诊疗活动中为患者开具的、由药学专业技术人员审核、调配、核对，并作为发药凭证的医疗文书[1]。具有法律、技术和经济上的意义，其书写质量直接关系到患者的健康与生命安全。尽管如此，在基层卫生院诊疗工作中发现的不合理处方仍然不少。这些不合理处方不仅增加药房工作量，直接影响患者的药物治疗，甚至还存在着医疗事故隐患。为及时纠正不合理处方，提高用药水平，提高处方质量，促进合理用药，笔者对2010年度我院门诊处方进行随机抽阅，初步筛查评价。资料与方法

随机抽取2010年1—12月份门诊处方6526张（占全年门诊总处方的56%）。依据《处方管理办法》、《医院处方点评管理规范》、《抗生素临床应用指导原则》为评价标准并结合有关药学知识对处方书写格式及不合理用药等情况进行统计和分析。结果

抽查的6526张处方中，不合理处方239张，占总抽查处方的3.67%。其中书写不规范处方64张，不合理用药处方149张，超常处方26张，详细情况见表1。表1 不合理处方评价分析 [张数（%）]

占类别的类别

不合理表现

张数

百分率（%）

不规范处方 n=64（26.78）处方前记不规范 处方正文不规范 处方后记不规范

用药不适宜处方 n=149(62.34)适应症不适宜 用法用量不适宜 联合用药不适宜 重复给药

特殊人群用药不适宜

超常处方 n=26(10.88)无适应症用药 开具高档药品 超说明书用药

同时开具2种以上药理作用相同药物

5.0228 14 24 12 84 19 10 5 6 3

9.2 11.72 5.86 10.04 5.02 35.15 7.95 4.18 2.09 2.51 1.26 3 分析

3.1 书写不规范处方分析

3.1.1 处方前记不规范 主要是不写诊断、年龄或书写不规范。在门诊处方前记中，患者的年龄常常被医生忽视，或年龄只一个“成”字，婴、幼儿也只有大致的年龄，没有日、月龄，更没有注明体重，,这使得药师很难核对处方剂量的准确性。其次，患者性别的书写未被重视，这也让药师难以对处方作出很好的判断，如女性患者是否怀孕而使用禁忌药品等。再次，,临床诊断的书写不完整。在抽查的处方中，临床诊断缺项是一种普遍现象。

3.1.2 处方正文不规范 主要有：(1)未写中文名，药品名称应当使用规范的中文名称书写，没有中文名称的可以使用规范的英文名称书写；医疗机构或者医师、药师不得自行编制药品缩写名称或者使用代号。在处方调查中，使用“外文名称”开具处方主要有以下几种常用药品，例如：“0.9% N S”应写为“0.9%氯化钠注射液”；“5%G·S.Inj”应写为“5%葡萄糖注射液”；“TAT.Inj”应写为“破伤风抗毒素注射液”。“PN-Na”应写为青霉素钠。（2)未使用药品通用名，而用商品名开处方，如头孢曲松钠写“菌必治”，蒙脱石散写成“思密达”等。(3)药品剂型、剂量、单位不写，调查中发现存在普遍现象，特别是大输液、注射针剂不注明注射液，如5%葡萄糖注射液写成“5%葡萄糖”，肌苷注射液只写成“肌苷”。还存在将剂型错写情况，如将咳特灵胶囊写成“咳特灵丸”，阿司匹林肠溶片写成“阿司匹林片”，给药房人员取药带来很多的困难。(4)皮试药物未注明过敏试验及结果，在实际工作中护士按照大夫口头医嘱或看皮试反应阴性后不告诉大夫就直接用药。(5)医师修改处方后未签名或未写修改日期，按要求处方应字迹清楚并不得涂改，如需修改，应当在修改处签名并注明修改日期。(6)每张处方超过五种药品，有少数处方开具了6种甚至7种药品，表现为撒网式用药。据统计，当联合使用5种以上药物时，不良反应的发生率为4.2%，而联用10种以上的药物时，不良反应的发生率上升为45%。所以应控制联合用药。（7）西药、中成药与中药饮片未分别开具处方，西药和中成药在同一处方上开具较多见，其主要原因是医生对中成药的成份分辨不清，如镇脑宁胶囊、心血康胶囊，均为中成药，往往被混淆而认为是西药。

3.1.3 处方后记不规范 主要为医生未签名或字迹潦草，药品调配人员及审核药师未签名。

3.2 用药不适宜药处方分析

3.2.1 适应症不适宜用药

（1)首选抗生素不当，如急性化脓性阑尾炎选用头孢哌酮钠和替硝唑注射液，急性阑尾炎致病菌主要有大肠杆菌、类杆菌属和肠菌等，一般以手术治疗为主，有穿孔、局限性腹膜炎、阑尾周围脓肿时首选哌拉西林，次选头孢唑林钠，病变严重者可与庆大霉素或阿米卡星注射液联用[2]。(2)临床诊断为“急性上呼吸道感染”患者，联用抗菌药物。上呼吸道感染90%以上由病毒引起，主要有鼻病毒、呼吸道合胞病毒、流感病毒等。对病毒感染抗菌药物是无效的，只有当病毒继发细菌感染时，才需要使用抗菌药物。无指征使用抗菌药物会引起机体菌群失调和细菌耐药性的增加。

3.2.2用法用量及给药途径不适宜（1）剂量过小，替硝唑注射液治疗附件炎时一日一次，每次100ml，替硝唑治疗厌氧菌感染用法为200ml（0.8g），每日1次，缓慢静脉滴注，剂量过小不能达到有效血药浓度，使疗效降低。(2)剂量过大，三磷酸腺苷二钠注射液每次用量60mg，三磷酸腺苷二钠注射液为一种辅酶，在终止室上性发作过程中可发生多种心率失常和全身反应，故使用时宜从小剂量开始，无效时逐渐加量，每次不超高40mg。抽查中发现在抢救农药中毒的患者用量偏大，应引起医生的注意。（3）用药时间间隔太长，青霉素类一日一次给药，青霉素类药物系杀菌性抗生素，其杀菌疗效主要取决于血药浓度的高低，一般3-4个半衰期给药一次，日用总剂量分3-4次给药，青霉素半衰期只有0.5小时，1日1次给药根本不能达到有效杀菌浓度，反而会产生细菌耐药性。（4）溶媒不当，青霉素钠在10%葡萄糖注射液中静脉点滴，青霉素钠在中性溶液中比较稳定(pH =6.0-7.5)，在10%注射液内不稳定(pH =3.2-3.5)，且糖的浓度越高分解愈快，故青霉素钠应与生理盐水(pH =4.5-7.0)配伍，快速静脉点滴；注射用奥美拉唑钠用10%的葡萄糖注射液稀释溶解，奥美拉唑钠结构属于苯并咪唑类，是弱碱性化合物，其水溶液不稳定在酸性溶液中很快分解。（5）几种降压药物联用，1日3次。降压药要依从生物钟规律，血压在上下午各出现一次高峰，因此，为有效控制血压，1日仅服1次长效降压药，以晨7时为最佳服用时间，一般抗高血压药不宜在睡前或夜间服用。（6）助消化药干酵母片，多酶片等在餐前服用。餐前胃酸浓度较高，可破坏酶的活性，酶类助消化药应在餐中服用，以充分发挥酶的消化作用。

3.2.3 联合用药不适宜：（1）奥美拉唑胶囊和吗丁啉片合用：奥美拉唑是质子泵H+抑制剂，抑制胃酸的分泌，其疗效与胃内滞留时间密切相关，而吗丁啉促进胃肠蠕动，使奥美拉唑在胃内停留时间缩短而降低生物利用度。（2)阿司匹林和卡托普利合用：阿司匹林能抑制前列腺素的合成，可对抗卡托普利借助前列腺素释放，而达到降压和激活血管紧张肽原酶的作用，而降低疗效。（3）减少吸收，降低疗效：在处方中发现奥美拉唑胶囊和硫糖铝联用较普遍，硫糖铝需在酸性条件下与胃黏膜的蛋白质结合形成保护膜，覆盖溃疡面，奥美拉唑抑制胃酸的分泌，使胃内pH值升高，从而破坏硫糖铝分解所需的酸性环境，减弱了硫糖铝的作用。（4）肌苷与维生素C联用，维生素C可使肌苷的效价降低或消失，因此不宜合用；三磷酸腺苷二钠（ATP)与维生素C联用，应分开应用，因为三磷酸腺苷二钠在pH低于6．8的水溶液中极不稳定，化学结构易发生改变而降效。（5）氢氯噻嗪与卡托普利联用治疗高血压：可引起肾素－血管紧张素系统阻滞，使血压下降过低，甚至休克。（6）左氧氟沙星与氨茶碱联用治疗老年肺心病：老年人茶碱清除率缓慢，而左氧氟沙星竞争肝P450酶，导致茶碱浓度升高而中毒；（7）庆大霉素与西咪替丁联用治疗慢性胃炎：两药都有神经肌肉阻断作用，两者的此种作用可发生相加或协同。同样原理，西咪替丁不应与其他氨基糖甙类抗生素合用。（8）多潘立酮（吗丁啉）和山莨菪碱（654-2）联用，山莨菪碱为抗胆碱药，对多潘立酮有拮抗作用，降低药物疗效，不宜联合。

3.2.4 重复给药（1）甲氧氯普胺与多潘立酮（吗丁啉）联用：同为促胃肠动力药，联用可增加椎体外系副作用的发生。(2)扑尔敏与赛庚啶、氯雷他定合用，因他们都能选择性地阻断H1受体而产生抗组胺作用，无合用必要。（3）注射液青霉素钠与氨苄西林联用：为增加青霉素的抗菌谱，青霉素和氨苄西林一直以来成为临床抗感染的常规联合用药方法，但由于两者发挥抗菌效应的作用点均在于细菌壁上青霉素结合蛋白（数量的有限性），联用时可相互竞争作用点而呈现拮抗作用，不利于发挥各自的抗菌作用，同时存在交叉耐药性，故不提倡这两种药物联合应用。

3.2.5 特殊人群用药不适宜（1）氟哌酸用于小儿：由于喹诺酮类对骨骼发育可能产生的不良影响，该类药物应避免用于18岁以下未成年人，(2)阿司匹林片用于12岁以下儿童，10岁左右儿童，患流感或水痘后忌用阿士匹林，否则可诱发Reye氏综合征，严重者可致死[3]。（3）70岁老人支气管炎用环丙沙星+泼尼松。氟喹诺酮类药物有严重中枢神经系统不良反应，还有致脚跟腱病，甚至跟腱断裂的严重不良反应，尤以60岁以上老人居多，与激素并用则剧增，故老人慎用，不宜与激素合用。3.3 超常处方

3.3.1 无适应症用药 抗生素的滥用尤为严重，无指征应用抗菌药物：未合并感染的冠心病患者应用阿莫西林克拉维酸钾经脉滴注。

3.3.2 开具高档药品

顺从患者要求开具维生素类及钙制剂，如21种金维他，高钙片等。不合理使用维生素，不仅造成药物的浪费，而且还可能引起维生素之间的不平衡，影响机体的正常功能，甚至造成中毒。钙剂大量服用使血钙增加，可导致肌肉及关节痛，共济失调，多尿，尿石等毒性反应。

3.3.3超说明书用药

腹泻患者，庆大霉素注射液口服；低钾患者，口服氯化钾注射液。口服庆大霉素注射液及氯化钾注射液可刺激胃肠道，易发生胃肠道不良反应。

3.3.4 为同一患者开具2种以上药理作用相同药物药物 在联合用运抗高血压药、非甾体抗炎药、抗感冒药及抗过敏药时表现更为突出：硝苯地平+尼莫地平+氟桂利嗪胶囊（西比灵），布洛芬片+肠溶阿司匹林片+炎痛喜康片，克感敏+感冒清胶囊+伤风胶囊，苯海拉明片+赛庚啶片+扑尔敏片。这些药物的联合使用，表面看可增加疗效，但事实相反，可造成药理拮抗，降低疗效，或剂量加大不良反应增加甚至引起药物中毒[3]。

4.讨论

4.1 在基层卫生院医疗工作中,不合理处方产生的原因是多方面的：(1)临床医生知识结构老化，基本药理知识欠缺，尤其是部分中医师开具西药方，或西医师开具中成药方时对一些以商品名命名的药物所含成分、剂量了解不多，在未经核实的情况下凭经验开出处方。(2)药剂人员把关意识不强，长期以来，药剂人员一直处于“弱势”的从属地位，没有充分发挥药师的职能，对处方的合理性审核不够重视。(3)农村合作医疗的实施，一些患者为了“享受”农村合作医疗待遇，常要求医生开高档要药，或为家庭准备感冒药，营养药及补钙药等，结果造成重复用药及过度用药。(4)部分医生受利益驱动，不顾职业道德，开具大处方、人情方，结果造成抗生素及高档药物的滥用。

4.2 针对上述原因,笔者认为,应当采取以下措施：（1）加强对《处方管理办法》、《抗生素临床应用指导原则》及相关合理用药知识的学习，提高临床医生的医疗水平。(2)药剂科要及时介绍新药，使医生尽快了解掌握新药的正确名呈、规格、剂型、使用方法、不良反应及禁忌证。(2)严格实行处方点评制度，认真落实“四排队”“八排队”工作，并落实相应的处罚奖励制度，用制度管好医生手中的笔。(3)临床医生、药师、护理人员三者相互监督，相互配合，促进临床合理用药。

参考文献

[1] 叶咏年，李大魁.药学综合知识与技能[M].北京：中国医药科技出版社，2007:13 [2] 葛建国.不合理用药实例分析（1）[J].中国乡村医药杂志，2001，11（1）:20 [3] 陈新谦，金有豫，汤光.新编药物学[M].第15版.北京：人民卫生出版社，2003:38，181

附：郑广军，男，出生年月：1977年2月

职称：药师，科室：药剂科

电话：*** 通讯地址：甘肃省秦安县兴丰乡兴丰村248号，邮编：741617