护理不良事件原因分析报告_护理不良事件分析报告

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2014年度四病区护理不良事件案例成因分析报告

（一）2014年度本科室主动上报护理不良事件共7例，其中输血、输液相关方面事件4例（输血体温的测量1例，血袋刺破1例，输液未结束拔除1例，自行调滴速1例），药物相关事件共3例（用药差错2例，药物外渗1例），管路切口相关事件2件（膀胱造瘘口渗出1例，引流管事件1例），术前准备事件1例，费用问题事件1例，医嘱执行事件1例，意外伤害事件1例。

（二）原因分析

1.护士因素：（1）病情掌握不够

（2）护理风险评估不到位

（3）管路固定不到位

（4）重视程度不够

（5）健康宣教不到位

（6）人力不足

2.病人因素：（1）与疾病有关的感觉障碍

（2）患者依从性不够

（3）生活照顾不到位 3.护士长因素：（1）不良事件整改未落实

（2）不良事件根本原因分析不到位

（3）薄弱环节督导不到位

（4）警示教育不到位

（三）整改措施

1、认真学习护理规章制度，严格执行医嘱执行力度

2、严格遵守“三查七对”制度，确保各项治疗护理的有序正确执行

3、严格执行分级护理制度，密切观察患者病情变化

4、科室组织学习，加强相关技能的培训

5、增强个人责任心

6、护士长加强督查，每月按时召开护理质量安全分析会

7、护理部加强对各科室的监察

护理不良事件分析

2014年3月5日，护理部组织全体护士长在院小会议室举行了2013年第一季度护理不良事件分析会。会上各科室护士长针对各科存在的安全隐患进行了分析总结，并针对压疮、用药错误、跌......

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