中小学生视力情况精细化调查问卷_关于视力的调查问卷

中小学生视力情况精细化调查问卷由刀豆文库小编整理，希望给你工作、学习、生活带来方便，猜你可能喜欢“关于视力的调查问卷”。

中小学生视力情况调查问卷

性别:

年龄:

学生目前的裸眼视力:

右眼:

左眼:

学生视力情况：

1.经常吃甜食和经常喝碳酸饮料吗？

A从不

B偶尔

C经常

D总是

2.平时吃饭偏食挑食吗？

A从不

B偶尔

C经常

D总是

3.经常吃水果蔬菜和喝牛奶吗？

A总是

B经常

C偶尔

D从不

4.经常吃油炸食品吗？

A从不

B偶尔

C经常

D总是

5.父母经常提醒和监督你的用眼习惯吗？

A总是

B经常

C偶尔

D从不

6.在家看书字字的光线充足吗？

A适宜

B过强

C偏暗

D暗

7.看电视的距离？

A＞4米

B3—4米

C2—3米

D＜2米

8.看电视电脑的时间？

A＜1小时

B1—2小时

C2—3小时

D＞3小时

9.每天回家后连续写作业看书的时间？ A＜1小时

B1—2小时

C2—3小时

D＞3小时

10.每天睡眠几小时？

A＞10小时

B8—10小时 C6—8小时

D＜6小时

11.课间休息时是否到户外活动或做眼保健操？ A总是

B经常

C偶尔

D从不

12.是否经常躺着看书或在晃动的车内看书?

A从不

B偶尔

C经常

D总是

13.平时写字看书的姿势正确吗？

A总是

B经常

C偶尔

D从不

14.父母有近视的情况吗？

A都没有

B母亲或父亲有

C父母都有

15.父母多长时间带孩子检查一次视力？

A一个月

B三个月

C六个月

D一年

16.您知道近视将影响选择职业吗？

A影响 B可能会 C不知

D不能防治

17.您认为近视与哪些因素有关？

A遗传和环境因素都有关 B环境因素

C遗传因素

D遗传和环境因素都无关

18.您认为近视能够防治吗？

A可以防治 B可防不能治 C不知道 D不能防治

19.您认为看不清黑板就要马上配眼镜吗？

A不应该

B检查再说 C不知道 D应该配 20.近视防治应采取怎样的措施？

A综合措施防治 B选择单一产品 C配眼镜

D不管不问

21.业余学习班？

A体育类 B书类 C棋类 D琴 E手工活动

F文化类 G无

22.您是否经常在网上玩游戏？

A是

B不是

23.您的近视类型？

A正常

B近视

C远视

D弱视 E散光

非常感谢您的合作！祝您生活愉快！