医学影像科医疗质量管理与持续改进材料目录_医学影像科管理目录
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医学影像科医疗质量管理与持续改进材料目录
1、医学影像科布局、组织结构；
医学影像科布局 医学影像科组织结构
科主任
质量控制小组
质量督查小组 档
登
透
ＤＲ 介
超
ＣＴ 诊
更
断
衣 案
记
视
拍
入
声
报
休
片
告
息 室
室
室
室
室
室
室
室
室
医学影像科基本设施配置情况表；
放射基本设备配置情况表
Ｂ超基本设备配置情况表 医学影像科医技人员配置情况表；（花名册）科主任、学历证书、专业证书、执业证书、培训证书、论文篇数 主任医（技）师
-技士
--医技人员总数； 名
其中；本院在编人员
名、外聘人员
名 45岁以下医师本科以上学历人数 三级医师结构比
本学科带头人、职称、论文、奖项、科研课题、市重点专科负责人
继续教育覆盖率
中级以上职称人员取得继续教育规定学分率 参加省市质控组织医疗控制活动情况记录 参加省市质控上报信息情况记录、信息上报率
参加省市质控上报信息及信息反馈及时找原因、纠正偏差情况记录
2、医学影像科技术标准；
设备要求；
大型×线机、ＣＲ／ＤＲ胃肠造影机
螺旋ＣＴ 影像诊断学要求；
全身各部位的×线摄影（ＣＲ、ＤＲ）床边摄影及相应诊断等
胆囊、胆道、胃肠道、泌尿生殖系统等影像学检查及诊断等
全身各部位的ＣＴ检查及诊断 超声波诊断学要求；
表浅器官（眼、甲状腺、乳腺）的检查及诊断
泌尿系统器官的检查及诊断
妇产科疾病的检查及诊断
周围血管（颈部血管、四肢血管）的检查及诊断（可选）
浆膜腔超声波引导穿刺治疗（心包、胰腺囊肿）（可选）
超声波穿刺细胞学和组织学检查
颅脑超声波检查（可选）
介入放射学要求；（有特殊医疗技术准入规定的项目除外）
全身各部位动脉及静脉造影术
各部位肿瘤动脉内灌注化疗栓塞术
消化道内支架放置 医学影像科医疗质量控制标准 医学影像科医疗质量控制措施 医学影像科环境与防护标准、医学影像科环境与防护措施 医学影像科专业技术操作规程 医学影像科各种医疗设备操作程序 医学影像科诊疗常规
医学影像科诊断、差错的识别、报告、调查、处理程序 放射介入诊疗技术操作规范、放射介入诊疗技术防护、应急措施
3、医学影像科医疗质量管理年度工作计划
月计划、月小结 季计划、季小结
4、医学影像科医疗质量管理实施方案
5、医学影像科目标管理措施
6、医学影像科医疗质量考评标准
7、医学影像科医疗质量管理考核与奖惩措施
8、医学影像科医疗质量管理年度工作总结
9、医学影像科工作人员值班排班表 10 医学影像科工作流程
11医学影像科质量控制小组构成；
组长
副组长；
组员；
专（兼）职质控员；
质控小组职责
质控小组年度工作计划
质控方案
目标控制措施
质量控制小组活动情况记录
质控小组每月学习、安全教育、三基训练培训计划、记录
业务学习；
业务学习情况记录、时间、地点、参加人员、教材
考核情况记录、试卷、成绩、参训率、合格率
学习考核情况小结
奖惩与改进并报原质管会
三基训练；
三基训练情况记录、时间、地点、参加人员、教材
三基训练考核情况记录、试卷、成绩、参训率、合格率
三基训练情况小结
奖惩与改进并报院 质管会
医疗质量安全教育；
安全教育情况记录、时间、地点、参加人员、教材
考核情况记录、试卷、成绩、参训率、合格率
质量安全教育情况小结
奖惩与改进并报院质管会
质控小组质控检查自查、月查、季查、年查情况记录
质控检查结果的记录
质控环节存在问题的分析
重要设备单击月成本效益的分析
质控措施及效果的评价
质控检查信息反馈情况记录
质控检查自查、月查、季查、年查工作小结
奖惩与改进并报院质管会
12医学影像科全员医疗质量管理与持续改进工作组织结构
科主任
过程小组 问题小组
问题分析组
质量文化组
科全员参与
全员医疗质量管理与持续改进工作计划、方法、步骤
全员医疗质量管理与持续改进工作实施方案
全员医疗质量管理与持续改进目标考评标准
全员医疗质量管理与持续改进考核与奖惩措施
全员医疗质量教育学习培训计划措施
法律法规规章制度教育
三基三严继续教育
环境防护个人防护
岗前岗位培训
考核奖惩小结
全员医疗质量管理与持续改进自查自纠情况记录
质量管理环节存在问题的分析
调查、收集质量改进的相关资料
质量改进活动过程的监测
质量改进效果的评价
质量改进成果的评估、确认
全员医疗质量管理与持续改进活动工作总结 13医学影像科医疗质量管理各项记录；
质评记录
整改纠正记录
法定检测记录
环境防护记录
体检记录
设备维护记录
检查检测记录
开关机记录
故障记录
检修记录
影像学检查登记记录
影像学诊断报告记录i 影像学诊断报告随访记录
耗材记录
介入病程记录
读片记录
检查工作记录
医疗投诉调查处理登记记录
学习培训考核记录 14医学影像科各项制度；
医学影像科管理制度
工作制度
工作是工作制度
×线摄影常规
透视检查常规
超声波诊疗常规
接入技术诊疗常规
仪器管理操作保养维修制度
放射性同位数定购领取保管使用制度
查对制度
资料管理制度
放射卫生保健制度
安全管理制度
消毒隔离制度
质量记录制度
值班交接班制度
培训考核制度
不良事件监测报告制度、程序、预案 15医学影像科工作人员职责；
科主任职责
主任医师（技师）职责
副主任医（技）师职责
主管医（技）师职责
技师职责
技士职责
病理科医疗质量管理与持续改进材料目录
1病理科结构布局、组织结构；
病理科布局图
病理科组织结构；
科主任
质量控制小组
质量督查小组
标本监察室
常规技术是
病理诊断室
细胞学制片室
病理档案室
2病理科设备配置情况表
3病理科人员配置情况表、花名册
科主任
学历证书 专业证书 执业证书 培训证书 论文篇数 主任医师、、、、、、、、、、付主任医师、、、、、、、、、、主管医技师、、、、、、、、、、医技师、、、、、、、、、、技士、、、、、、、、、、其中；本院在编
人。
外聘
人
45岁以上医师本科以上学历人数
三基医师结构比
本学科带头人职称、论文、奖项、科研课题、市重点学科负责人
继续教育覆盖率
中级以上职称取得继续教育规定学分率 4参加省、市质控组织医疗控制活动情况记录
参加省、市质控上报情况记录、信息上报率
参加省、市质控上报信息及信息反馈及时找原因、纠偏查情况记录 5病理科年度工作计划 月计划、月工作小结 季计划、季工作小结 年度工作总结、病理科年度工作计划实施方案
病理科目标管理措施
病理科技术标准
全身部位活检组织病理检查和诊断
全身部位活检组织冰冻切片或石蜡快速诊断、快速诊与常规诊断符合率达95﹪ 石蜡切片诊断的准确率 常用的特色染色方法
能开展与临床结合的科研工作
切片优良率
快速诊断报告审鉴率
病理科质量控制标准
病理科质量考核标准
病理科过程质量控制程序、标准
病理科室内质量控制程序、标准
病理科室内质量评价程序、标准
病理科标本管理路径
病理科技术操作规范
病理科仪器、设备操作规程
病理科质量考核与奖惩措施
病理科诊断、差错的识别、报告、调查处理程序
病理科工作流程
病理科值班表、排班表
6病理科业务学习、三基训练、质量安全教育、学习培训计划
业务学习；
业务学习情况记录、时间、地点、参加人员、教材
考核情况记录、试卷、成绩、参训率、合格率
学习考核情况小结
奖惩与改进并报院质管会
三基训练；
三基训练情况记录、、时间、地点、参加人员、教材
考核情况记录、试卷、成绩、参训率、合格率
三基训练情况小结
奖惩与改进并报院质管会
质量安全教育；
质量安全教育情况记录、时间、地点、参加人员、教材
考核情况记录、试卷、成绩、参训率、合格率
质量安全教育情况小结
奖惩与改进并报院质管会 7 病理科质量控制小组构成组长、副组长
组员、专（兼）职质控员
病理科质量控制小组职责
病理科质量控制小组工作计划
病理科质控小组质控方案
病理科目标控制措施
病理科质控小组每月活动情况记录
病理科质控小组每月质量检查、季查、年查情况记录
质控检查结果的记录
质控环节存在问题的分析
质控措施及效果的评价
质控检查信息反馈情况的记录、病人投诉处理意见的处理情况记录
质控月查、季查、年查情况总结
奖惩与改进并报院质管会 8病理科感染质量监测小组构成组长
副组长
组员
专（兼）职质监员
感染质监小组职责
质监小组工作计划
质监小组质控方案
感染质量考评标准
无菌技术操作规范
消毒药械正确使用和标准预防准则 病理科感染质量控制检查、监测情况记录
每月自查、月查、季查、年查、监测情况记录
定期检查、监测存在问题的分析
定期检查、监测效果的评价
信息反馈情况记录
月查、季查、年查、监测情况总结
奖惩与改进、并报院感会
9病理科全员医疗质量管理与持续改进工作组织结构
科主任
过程小组
材料调查组
问题分析组
科全员参与
病理科全员医疗质量管理与持续改进工作计划、方法步骤
全员医疗质量管理与持续改进实施方案 全员医疗质量管理与持续改进目标考评标准 全员医疗质量管理与持续改进考核与奖惩措施 全员质量安全教育、学习培训计划、措施 三基训练 技术操作 继续教育
危险品、生物安全 岗前、岗位
法律法规、核心制度 考核与奖惩
小结并报院质管会
全员质量管理与持续改进自查自纠情况记录 质量管理环节存在问题的分析 调查、收集质量改进的相关资料 质量改进的效果的评价 质量改进成果的评估、确认
全员质量管理与持续改进工作总结
10病理科的各项记录
标本接收记录 储存记录 处理记录 病理诊断记录 报告发放记录 试剂耗材记录 仪器使用记录
标准室内控制记录
室间质评结果记录
消毒灭菌效果监测记录 11病理科质控各项登记
交接班登记
综合质量管理登记
学习培训登记
活检标本登记
检查结果登记
查阅调用登记
肿瘤登记
差错事故登记
传染病报告登记
随访登记
科务会登记
投诉、来访登记 医德医风登记
其他应登记的事项
12病理科各项制度
科工作制度
管理制度
工作是工作制度
病理诊断制度
病理诊断与标本结果保存管理制度
病例报告签发与复核制度
核对制度
月会议制度
季临床联系会制度
存在问题及时整改备案制度
病理报告制度
值班交接班制度
消毒隔离制度
废物处理制度
培训考核制度
仪器管理制度
应急值报告制度
生物安全事故、危险品危险设施、意外事故预防措施、、、、、、、13病理科人员职责
科主任职责
主任医师职责
副主任医师职责
主治医（技）师职责
医师（技）师职责
技士职责、、、、应急处理预案
