医学影像科二甲复审准备材料_二甲复审科室材料准备

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医学影像科管理细则

一、规章制度

1、有《放射诊疗管理规定》

2、各种规章制度和技术操作规范（各种医疗设备操作程序、专业技术操作规程、环境与防护措施、环境与防护标准）

2、有紧急意外抢救预案流程，3、有与临床科室紧急呼救与救援的机制与流程。

4、科室有诊断报告书写规范、诊断报告审核制度与流程。

5、有重点病例随访与反馈相关制度。

6、有放射安全管理制度与落实措施。

7、有医学影像设备、场所定期检测制度与落实措施。

8、有定期放射设备、场所检测报告，并对超过标准的设备或场所及时处理的完整资料。

9、有放射废物处理的相关规定。

10、医学影像科通过环境评估。

11、有医学影像科通过环境评估的环评报告

12、有受检者的防护措施。（对受检者敏感器官和组织屏蔽防护）

13、有完整的放射人员放射防护档案与健康档案。

14、有放射安全事件应急预案。

15、有辐射损伤的具体处置流程和规范。

16、医疗差错事故的防范措施；医疗差错事故的报告、检查、处置规范和流程。

二、科内准备资料

1、科室质量与安全管理小组

（1）科主任为组长

（2）质控规章制度、岗位职责、技术规范、操作常规

（3）科室质量管理员负责具体工作

（4）有工作方案，教育培训计划，质量与安全指标

（5）有完整的工作资料。

2、根据医院功能与设备种类设若干专业小组：（1）神内（2）胸部（3）腹部（4）四肢。

3、成立应急小组：

（1）专人负责（）（2）有演练培训，有资料，所有成员熟悉应急流程（3）急救药品器材具有可及性和质量保证（4）对抢救过程有记录，分析，改进措施。

4、定期对放射诊疗设备进行定期校正和维护：

（1）专人负责设备定期校正和维护（2）有记录（3）设备完好率在95%以上。

5、有图像质量评价小组：（小组活动时间）

（1）与相关人员技术能力评价挂钩（2）有评分结果（3）改进措施。

6、有重点病例随访与反馈相关记录。

（1）重点病例随访分析评价（2）有改进措施，提高质量（3）有完整的资料。

7、疑难病例分析与读片会记录：

（1）有放射科主任主持（2）临床医师参加人员覆盖科室80%人员（3）有完整的资料

8、安全管理工作记录：

（1）负责人：

（2）每季度常规安全检查，检查有结果（3）有改进措施。

9、有放射废物处理登记和监管记录。(负责人：)

10、放射剂量计（记录）：（器械科 张建民）

（1）专人收集、发放和监测结果反馈、登记工作（）；（2）有员工放射剂量监测数据分析、超标原因分析、改进措施。

11、科室每月对诊断报告进行检查，总结分析，落实改进措施。（诊断报告评审记录本）

12、对放射安全事件应急预案进行综合演练

（1）有演练，有资料

（2）有总结，有分析，有改进措施。

13、放射安全（不良）事件

（无）

14、有医疗安全（不良）事件报告。

15、由定期进行放射安全防护培训证书或资料。(三人有证）

16、对新员工进行放射防护器材及个人防护用品使用方法培训。

17、科室学习（记录本）

18、“三”基考核（记录本）

19、危急值登记本

三、科室内部分需要达到指标

1、提供医学影像服务项目、时限规定公示，普通项目当日完成检查并出具报告。

2、提供24*7天的急诊。

3、各类影像统一编码，实现一人唯一编码管理。

4、医院设有PACS系统，运行良好，图像清晰，3年以上离线存储功能。医生工作站调阅，至少具备3年在线查询。

5、各级各类人员具有相应资质和执业资格。

6、科主任为副主任医师或以上人员。

7、各级人员岗位职责。

8、有质量控制指标。

（1）大型X线设备检查阳性率≥50%，CT检查阳性率≥60%，MRI检查阳性率≥70%。

（2）有医学影像诊断与手术后符合率统计与分析，符合率≥90%。

（3）大型设备检查项目自开具检查报告申请单到出具检查结果时间≤48小时。

(4)检查心电图、影像常规检查检查项目自检查开始到出具结果时间≤30分钟。

(5)

患者、医师与护理人员对医学影像部门服务满意度≥90%。

9、员工对规章制度、操作规范知晓率100%。

10、影像报告：

（1）有具备资质的医学影像诊断专业医师出具

（2）有时限要求 普通报告精确到“时”，急诊报告精确到“分”

（3）报告按流程审核，有审核医师签字

11、医学影像学门口设置电离辐射警告标志。

12、有完整的放射防护器材与个人防护用品。

13、影像科人员按规定佩戴个人放射剂量计

14、影像科人员按规定每年进行健康检查。

15、影像检查前医务人员主动告知辐射对健康的影像，指导受检者进行防护。