病历书写质控管理持续改进措施_病历书写质控管理记录

病历书写质控管理持续改进措施由刀豆文库小编整理，希望给你工作、学习、生活带来方便，猜你可能喜欢“病历书写质控管理记录”。

病历书写质控管理持续改进措施

一、病历书写质控工作的重要性

病历书写质量控制是医疗质量管理的重要组成部分，也是核心部分。病历是病人接受医疗救治的客观记录，它反映医疗行为的真实性、及时性和客观性。病历质量监控是在政策、法律、法规和相关规章制度的框架下，保证病案真实性、及时性和客观性，并保证医疗行为的可追溯性。

二、病历书写质控理念的改变

1、终末质控向环节质控转变。

2、事后控制向预先控制转变。

3、单一病历评价向类别/组病例评价转变。

4、由书写、格式质量向内涵质量转变 要求注重及时性、完整性、合法性，防止“木已成舟，为时已晚”。

三、病历书写质控目标

1、保证医疗质量，保证核心制度的落实，保障医疗流程顺畅，体现医患双方权益。

2、保证医疗行为可追溯性—医疗、教学、科研、预防。

3、提供医疗评价数据--质量评价、服务评价。

四、病历书写质控与持续改进

（一）目前病历质控工作中存在的问题：

1、重视形式，忽视内涵 ；重视签字，忽视沟通 ；重视终末，忽视运行 从而造成核心制度落实流于形式

2、评价标准不统一，格式不规范。

3、医院、科室领导重视力度不够。

4、病历质控人员不足、素质不

一、水平不齐，对病历书写规范理解有偏差。

5、培训教育方法单一。

6、医务人员对病历书写要求掌握不够。

7、病历质量监控流程不规范。

8、相应的奖惩措施配套不到位，造成检查效果不理想。

（二）病历中存在容易造成医疗纠纷的错误

1、及时性：未按规定时限完成。

2、病历资料不完整。

3、记录不规范：有医嘱无记录，记录不准确。

4、知情同意书缺失或不规范。

（三）病案质控小组进行原因分析

1、缺乏认识

2、病历书写能力欠缺。

3、犯错误成本低。

4、科室重视不够。

5、质控措施不到位。

（四）制定持续改进措施及实施方案

1、重点监控重点科室、重点人群和重点环节，如手术较多科室、跨科室的诊断治疗等。

2、加大培训力度，制订相应可行的培训计划，改进培训方式。

3、完善院科三级病历质控管理体系。

4、检查标准化：病历表格形式统一规范，减少系统误差，培训检查人员，使检查标准统一，检查结果量化，具有可比性；

5、检查制度化：考核方式方法形成规范的制度，包括结果反馈、奖惩措施、持续改进措施等。

6、将病历书写质量作为评价科室、个人医疗工作质量的指标，制定有力可行的奖惩机制。

五、病历书写质控的流程管理

（一）建立科学合理的组织机构 建立三级病历质量管理体系。第一级：各科室质控小组。

第二级：护理部及病案室（病历质量评价小组）。第三级：病历质量管理委员会，分管院长任主任。

（二）明确各级质控组织的职能

临床各科室质控小组对本科室所有病历进行质量检查，科主任负责所有出科病历的质量审查签字。

护理部及病案室（病历质量评价小组）负责对所有出院病历进行质控。

病历质量管理委员会负责定期对出院病历的20%进行系统、全面的考核，并对考核结果做出汇总、分析、提出改进措施。

（三）明确病历质控内容及标准

按照选定项目、分配分值、量化内容、确立标准、制定方法的原则进行。

1、明确检查标准的法律依据：《中医病历书写基本规范》、《中医住院病历书写质量评估标准》、《医疗机构病历管理规 定》、《中华人民共和国执业医师法》、《医疗机构管理条例》 《医疗事故处理条例》

2、把握检查的重点和难点：（1）检查重点是医疗核心制度落实情况，如三级查房、会诊、疑难、死亡病例讨论、术前讨论等制度（2）医疗人员在诊疗过程中医疗活动规范情况（3）各种知情同意书签署等履行医疗告知义务的文字记录

3、立足工作实际、突出医院中医特色

4、确定标准时，要充分结合本医院的实际情况确定标准。

（四）建立合理的质控流程

合理的质控流程要做到科学、合理、合法、公平的原则。明确评价奖惩措施，及时与科室进行反馈，每月有整改报告及措施。

岚皋县中医院病案室