腋下静脉留置针的好处_静脉留置针的优点
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腋下静脉留置针的好处
静脉输液是危重新生儿接受治疗及摄入营养的重要途径。早产儿尤其是出现水肿的早产儿，因四肢或头皮静脉细小，管壁薄，患儿过度活动等原因，留置针后容易出现渗漏现象。维持留置时间有些连一天都不到。而反复的穿刺对早产儿来说，是一种不小的创伤。再则频繁的搬动，极易引起患儿、早产儿颅内出血。为了解决这一难题，从2008年始我尚试在腋下静脉穿刺置管。腋下静脉粗大，距离上腔静脉近，回流快。由于腋下静脉不平直，给我的留置操作带来许多意想不到的难题，经过反复摸索，我终于掌握了一套腋下静脉留置针的操作方法。
腋静脉穿刺要两人合作完成。穿刺时，患儿平卧于预热的开放式辐射台上，将穿刺侧上臂外展，使之与身体纵轴成110-145度，协助者将患儿头偏向穿刺肢体的对侧，并固定患儿。若静脉暴露不明显，可用拇指按住腋窝前方皮肤，以阻断静脉回流而充分显现腋下静脉。穿刺部位络合碘消毒两遍，75%酒精消毒一遍，左手绷紧穿刺点周围皮肤，右手持针，在腋窝中点下移1.5-2.0cm处与皮肤呈5-10度角进针。见回血再进针1-2mm，顺势将套管针送入血管后，用3m透明服帖，固定好套管针。通过临床实践，证实在该部位留置针管避免了在四肢、头皮等部位留针置管易渗漏肿胀的缺点。减少了护理工作量，也减少了反复穿刺带给宝宝的创伤及静脉炎的发生。
目的：探讨腋下静脉留置针技术在新生儿病房中的应用效果。方法：对180例患儿采用腋下静脉留置针穿刺，及时抢救。结果：所有患儿穿刺成功，得到及时救治，痊愈出院。结论：采用腋下静脉留置针保留时间长，不用反复多次穿刺，便于抢救用药，患儿活动不受限，且外表美观。可极大程度地减轻患儿痛苦，减轻护士的心理负担，提高工作效率及护理质量。
【关键词】新生儿；腋下静脉；套管针；应用
静脉输液技术是临床抢救、治疗新生儿的重要手段之一。自静脉留置针技术推广使用以来，临床上多数患儿采用头皮、上肢、下肢静脉穿刺置入留置针进行静脉输液。而很多新生儿由于皮肤薄、嫩，血管细、脆性大等原因，给留置针的使用造成了一定的困难。即使穿刺成功，在输液的过程中也很容易出现局部渗出、肿胀等现象，很难达到理想的留置效果。我科自2003年开展了腋下静脉穿刺置入留置针技术以来，为及时抢救治疗高危新生儿提供通畅的静脉通道，保证药物的应用，取得了满意的留置效果。
1资料与方法 1.1一般资料
本组患儿180例。男84例，女96例。日龄：出生后10 min~20 d。体重：1 900~4 200 g。其中早产儿92例，新生儿颅内出血48例，其他疾病40例。
1.2选择血管
腋静脉在腋窝底部，位置较表浅，仅有浅筋膜及皮肤遮盖，易于分辨。腋静脉在血管神经束中位于腋动脉的前内侧并略有重叠，当臂外展时重叠更甚，此时腋静脉位于腋动脉的前面。穿刺点选在距腋静脉0.5~1.0 cm处进针。
1.3操作方法
按常规准备液体、输液器，排气后备用。另备一装有2 ml生理盐水的注射器。将患儿平卧于已预热的开放式辐射台上，头转向对侧，在肩胛下垫一软枕，将一侧手臂轻轻地拉直背伸，使穿刺侧上肢的肢体与躯干成110°~145°角，由助手协助固定躯干，暴露腋窝，常规消毒皮肤，面积8 cm×10 cm待干后操作者右手食指和拇指持套管针针翼，左手转动针芯，以消除套管针和针芯的粘连，使针头斜面朝上，拇指后折叠针翼，左手稍绷紧腋窝外皮肤，在距穿刺点0.5~1.0 cm处与皮肤呈10°~25°角进针，见回血后，放平套管针呈0°~5°角，再将套管针整体缓慢送入血管内0.2~0.5 cm以确保针在静脉内，然后拔出针芯。用预先抽吸好的生理盐水试通畅后，用无菌透明胶贴固定套管针。撤下注射器更换输液器于套管针上，调整所需滴数。
2结果
本组180例患儿均穿刺成功，得到及时救治，痊愈出院。3讨论
新生儿腋下静脉血管相对较大，血管壁相对较厚，管径较粗。留置针套管进入血管后，漂浮在血管中，能承受持续输液对局部血管壁的侧压，可避免或减少特殊药物对血管的刺激，避免反复穿刺给患儿带来不必要的痛苦。腋下静脉处于上臂肌肉丰满处及腋窝中央。留置针受患儿活动的影响小，从而减轻了机械性摩擦，减少液体外渗及静脉炎的发生，因而能延长留置针的使用时间，通常能保留5~7 d。
很多极低体重儿因为皮肤薄嫩，血管细，脆性大，给穿刺造成一定的困难。在使用留置针技术中常常不易成功，而选择腋下静脉不失为一个好办法。腋下静脉血管相对较大，血管壁相对较厚，加上极低出生体重儿烦躁和挣扎的情况较少，即使挣扎起来，腋下静脉也是比较安全的，因此笔者认为对于极低体重儿选择腋下静脉留置针进行输液应为首选。对于颅内出血的新生儿，为了防止加重颅内出血，应尽量减少头部搬动，此时选择腋下静脉留置针技术进行静脉输液，既可为抢救提供通畅的静脉通道，又可防止并发症的发生。
腋静脉的位置相对隐蔽，腋窝内充以结缔组织，少量液体渗漏时不易被发现。因此在输液的过程中应严密观察局部皮肤有无红肿热痛等炎性反应，最好使用输液泵装置，根据输液泵的功能设置报警项目，以确保液体顺利进入机体及避免意外事故的发生。
进行腋下静脉穿刺时，最好有助手配合。故对于夜间独立值班时，进行腋下静脉穿刺有一定的限制性。同时，对于皮下脂肪太厚的患儿，因不易暴露血管，选择静脉困难，故不推荐选用腋下静脉输液。
静脉穿刺是临床上最常用的护理操作，病人评价护士水平的高低也是看打针能不能“一针见血”，然而碰到有些病人血管不明显，护士就犯难，既不能做到一针见血，还延长静脉穿刺的时间，这样增加了病人的痛苦，还有损护士的正面形象。笔者在临床护理工作中摸索出一种提高静脉穿刺成功率的小窍门，介绍如下。1方法选好穿刺部位，这里选手背静脉，嘱病人下垂前臂肢体3秒钟左右，在穿刺部位上方扎紧止血带，然后抬起前臂便于操作者操作。选准穿刺血管，常规消毒，待干，操作者左手握住患者的掌侧关节，拇指按住穿刺血管的远心端，向下稍使劲绷紧皮肤，右手持针柄穿刺即可。2讨论《基础护理操作》书中讲静脉穿刺法，扎止血带，选好血管，常规消毒，待干后，嘱病人握拳，穿刺成功后嘱病人松拳，松止血带。实际上病人握拳后护士根本捏不下病人的拳头，加上横向力的作用，被穿刺血管显得短而弯曲，小窍门的穿刺法，先将肢体下垂3秒钟，使血液快速充斥肢体血管，这时扎紧止血带，穿刺静脉更加充盈、突显，穿刺时，病人未握拳，自然放松状态，操作者左手拇指按住穿刺血管的远心端，向下绷紧皮肤，由于纵向力的作用，被穿刺血管就显得长而直，大大增加了穿刺成功率。
科室护理质量管理与控制
目的 通过护理质量管理与控制，使护理质量持续改进。方法 结合自身临床工作与管理经验，对科室护理质量进行有效的管理与控制。结果 通过长期的质量控制有效预防科室护理差错、事故的发生。结论 护理质量持续改进是保证护理安全的必要措施。
护理质量是医院综合质量的组成部分，是医院质量管理的核心之一，加强科室护理质量管理，可有效提高护理服务，防范护理差错事故的发生，达到质量控制的目标。科室质量控制要提高护理质量首先加强护理安全管理，完善护理风险防范措施，为患者提供合理有序的护理服务。(1)建立科室质量控制小组，分别由护士长、副护士长及护理骨干组成，重点进行过程质量控制，要求每位护士认真履行各班职责，严格落实岗位责任制，形成人人参与、人人尽责的工作局面。(2)质量控制内容：病区管理、基础护理、分级护理、消毒隔离、护理文件书写、急救管理、业务技能培训共七方面。(3)根据质控内容，完善各项规章制度，明确岗位职责，使各级各类护士有章可循、有制可查，并组织大家认真学习，严格落实质量标准.(4)建立检查考核制度，完善临床护理质量考核标准，进一步细化和量化考核指标，保证护理工作的落实。不定时深入病房随机抽查护理工作落实情况，每月1次科室护理质量自查，对科室存在的问题及薄弱环节提出整改措施，并进行追溯性检查。提高护理质量的具体措施(1)加强护理安全意识教育与管理，定期进行应急预案培训，每月进行科室安全形式分析，将工作中的不安全因素及时收集，采取措施，提高护士对突发事件的反应能力。以院内外的护理差错、事故为实例，使护理人员从中吸取教训，警钟长鸣。(2)落实各项规章制度，加强重点时段、重点环节、重点病人的管理。节假日、夜间实行弹性排班、合理搭配，充分调动护理人员的积极性和主动性，同时注意培养护士慎独精神，提高群体质量。对危重病人、手术病人、特殊管道病人严格床头交接班制度，对病人现存的和潜在的风险做出评估，尽早进行干预，引起各班重视。(3)对新入科人员及实习护士，科室进行岗前培训，重点针对护理安全方面进行法制教育，提高他们的法律意识及能力。要求实习护士只有在带教老师的监督、指导下才能进行临床护理工作，逐渐培养学生的沟通技巧与操作技能。(4)加强急救药品及物品管理，遵循“四定”原则，严格执行药品管理制度，专人保管，抢救药品用后及时补充，仪器设备用完后归还原位，定期维护保养，保持完好。(5)加强基本技能培训，提高护士业务水平及专科技能，根据科室人员层级、工作年限制订护理操作流程及考核标准，督促护士加强技能训练，使技术操作规范化。(6)严格执行消毒隔离制度，严格无菌操作，按规范要求定期做空气培养、消毒病房、治疗室、换药室等并认真登记，无菌物品定期更换消毒。(7)加强护理文书书写，护理记录是护理工作的重要组成部分，护士长应加强对护理文件的质量控制，要求护理记录及时、准确、真实、简明扼要、使用医学术语，楣栏填写完整，并制定考核标准，对每一份出科病历严格把关，减少安全隐患，使护理文件标准化和规范化。(8)落实护理服务，设定每周生活护理日，为病危、病重、活动不便患者洗头、剪指甲、擦浴等，把基础护理、生活护理做到实处，改善服务态度，提倡主动服务。通过管理与控制，持续改进护理质量，确保护理安全，逐步提高了整体护理质量，同时也为医院带来了良好的社会效益和经济效益。1.2.1 对照组
在患者输液穿刺成功后，交待患者勿随意变换穿刺侧手的位置(尤其如需上厕所或者需要活动时注意保护穿刺处)。确认全部液体输入完毕后，关闭输液器，轻揭胶布，用无菌干棉签或无菌小纱布轻压穿刺点上方，快速拔针，局部按压1～2min(至无出血为止)。拔针时勿用力按压局部，以免引起疼痛，按压部位应稍靠皮肤穿刺点以压迫静脉进针点，防止皮下出血[1]。
1.2.2 观察组
总结为一轻二快三按压。拔针前解除固定针柄及输液管处的输液贴(保留穿刺处一贴)，适当绷紧皮肤，悬空不按压穿刺针口和让针头漂浮于血管中而使上移绷紧皮肤时的作用力与拔针时的牵拉力方向相反。力度适宜而减少了夹持摩擦力的产生，避免了皮下神经末梢的痛觉反应。刘薇群等的实验研究结果也支持这一论点[2]以左手拇指按压穿刺部位(需将进皮肤处及进血管处同时按压)，右手输液滴数调节器不关闭水止。遵循“先拔后压”的原则，最大限度避免因拔针压力过大，针头产生角度而造成针尖划伤血管壁，引发疼痛、出血、淤血的现象。以右手拇指、食指捏住针柄并将针柄处输液管反折，利用剩余药液保持输液管内压力避免回血及拔针后漏液现象发生，将针迅速拔出，并及时按压。嘱患者拔针后持续用大鱼际按压穿刺处3～5min，凝血机制正常的人，在输液拔针后按压血管4min左右较为合适，力度适中[3]。拔针后，如果按压时间过短，血管针眼处的血凝块尚未形成，停止压迫后，在静脉压与骨骼肌的舒缩挤压作用下，如果量少，则会造成皮下淤血;如果量多，血液还会流到皮肤外。不要立即站起或下垂穿刺部位，才能有效防止血液漏出血管[4]。可将穿刺侧手抬高过于心脏位置20～30cm,此时的血管承受的压力较小。如果急需上厕所，则用胶布固定，压紧进针穿刺血管处，以防出血。并交代拔针后勿揉，暂不做剧烈运动。如提重物、打球等，以防穿刺处再出血。同时做好心理护理。静脉输液是一种侵入性操作，具有一定的疼痛性，所以接受治疗的患者往往存在不同程度的畏惧心理[5]。由于针头及输液对血管及皮肤有刺激，拔针时会有些疼痛，尤其有些患者惧怕“吊针”，过度紧张，血管痉挛，拔针时加重疼痛感。表现为皱眉、咬牙、咧嘴及肢体屈曲、叫痛等防卫反应[6]，应设法让病人放松，面带微笑，可说轻轻地拔，保证不痛，来分散其注意力。结果
见表1～2。表1 两组结果比较表2 各组综合指数计算表讨论
本文探讨拔针前后护理注意事项，包括按压方法、拔针方式及心理干预。通过对比，加强宣教，改进按压及拔针方式以及适当心理支持疗法,予动态思维于操作中,保证了护理质量，可提高病人对护理质量的信任度。急诊静脉输液过程涉及环节多,较易发生护患纠纷,从提高主动服务和优质服务意识出发,改进服务流程,注重护理安全,是有效的解决方法[7]。对保护静脉、提高护士再次穿刺的成功率、继续静脉用药、减轻病人的痛苦、提高护理质量、促进护患关系具有重要意义。1.2.3 不同患者、不同血管的应对措施
(1)血管塌陷：常见于禁食、呕吐、腹泻、衰竭、天气寒冷血管收缩。对策：穿刺前如病人病情许可，先改变体位使受选部位肢体下垂几秒钟后即迅速绷扎止血带亦可改善穿刺部位血管充盈度;用食指顺受选血管的走向轻轻按压拍打。避免多根手指同时拍打受选部位，以减轻患者的紧张情绪和因拍打面积过大引起的疼痛;因天气寒冷血管收缩时，穿刺前可用热手巾局部热敷。(2)皮下水肿：常见于各种原因引起的体内液体过多。对策：穿刺前应反复按压受选部位，待血管充分暴露后再穿刺。(3)肥胖者：皮下脂肪过厚，用视觉无法准确定位。对策：应熟悉血管走向，扎上止血带后，用手触摸到饱满有弹性的血管，为了更好地定位，可用指甲轻压受选部位，在消毒受选部位后，再消毒操作者的食指，穿刺前用消毒过的食指再次定位。穿刺时可加大进针角度为30°左右，直刺血管。(4)易滑动血管：此种情况常见于消瘦者及老人，血管活动性大。对策：进针时须将上下皮肤绷紧，以20°角从血管一侧进针。(5)老人血管：老人血管特点硬、脆、滑、细，皮下脂肪少等加大了穿刺的难度。对策：选择小号头皮针穿刺，进针时须将上下皮肤绷紧，进针角度
在小儿头皮输液过程中，头皮针管内回血量的多少和回血速度的快慢，取决于小儿头皮静脉与输液管腔内的压力差，压力差越大静脉回血量越多、回血速度也越快。当小儿头皮静脉压力一定时，一次性输液器腔内压力越小小儿头皮静脉与输液管腔内的压力差就越大。一次性输液器腔内压力与输液器调节器夹闭的位置距小儿头皮输液器接头距离有关，本文研究结果显示，一次性输液器调节器夹闭的位置距输液器接头35～45cm时，小儿头皮静脉即刻回血率达92%，因此，我们认为进行小儿头皮输液时，应将一次性输液器调节器夹闭的位置距输液器接头35～45cm处为宜，此位置头皮针静脉即刻回血率高，成功率高，且利于操作。
现介绍一种新的静脉留置针排气法，可避免空气进入血管。输液器空气排尽后将头皮针的针梗轻轻插入肝素帽口，以能看见针尖为宜，打开调节器开关，使药液全部充满肝素帽内的螺纹接口内，然后将头皮针针梗余下的部分全部插入肝素帽内，使液体缓缓流入，排尽留置针针管内空气后，关闭调节器。这样，整个留置针肝素帽内完全充满液体，没有气体盲端。在输液时或封管时就没有空气进入血管。
返折输液管近端行静脉穿刺成功率高的原因 一次性输液器管腔细，内径小，内压大，当静脉内压等于或小于输液针头压力时，穿刺时血液回流到针头软管减少或无回血，静脉穿刺困难的患者，尤其是小儿头皮静脉，因血管分支多，细小，静脉内压低，易使操作者产生错觉，误认为没穿刺到血管而致穿刺失败。如采用返折输液管近端穿刺法，当返折输液管近端时软管内约有0.2～0.4ml的液体被排出，增加管道内负压，加大吸引力，穿刺针进入血管时，促使血液涌流代针头软管内，达到提高穿刺的目的。
3.2 返折输液管近端行静脉穿刺的特点
3.2.1 操作简单，快速有效 在工作繁忙，人员少的情况下单手既可操作，节省人力，提高工作效率。
3.2.2 经济，有利于维护良好的护患关系 此法不需要增加辅助物品，如一次性注射器等，减轻患者的经济负担;该法提高了一次穿刺成功率，减轻了患者的痛苦，增加了患者对护士的信任感，使护患关系更加融洽。
