医疗不良事件分析整改汇总_医疗不良事件分析改进

2020-02-29 其他范文 下载本文

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2009年医疗不良事件分析整改汇总

今年我院医教科共接到医疗不良事件6起,经医疗质量管理委员会讨论后认为存在以下问题: 一 未能严格执行十三项核心制度。例如:1,陆青龙口服药用法未遵医嘱填写事件,是典型的违反查对制度;2,胡阿毛结肠癌事件违反三级查房制度、疑难病例讨论制度。3,徐灵涛事件违反值班备班制度。4,于述琼死亡事件违反疑难病例讨论制度。

二 医护人员责任心不强,工作不认真、服务态度不好。例如陆青龙口服药用法未遵医嘱填写事件、徐灵涛事件、陈彩红胎儿死亡事件,均能从中发现医护人员责任心不强,工作不认真负责,服务态度差,医生没有树立良好的为患者服务思想,未能做到病人随叫随到,未能急病人所急、想病人所想。

三 医护人员业务水平有待进一步提高。胡阿毛结肠癌事件中三级查房流于形式,没有实质性内容,未能进行疑难病例讨论,对手术风险没有清楚的认识;陈彩红胎儿死亡事件中当班护士对产程以及风险估计不足;于述琼死亡事件中病人入院时多种疾病并发,当班医生对疾病缺乏一定的认识,对风险估计为足。上述事件说明医护人员业务水平需进一步提高,特别是加强危急重症的学习。

针对上述问题,采取以下整改措施:

一、严格执行各项关键性医疗制度,明确各级各类医师职责,实行科主任负责制:如首诊负责制度、三级医师查房制度、疑难病例讨论制度、会诊制度、危重患者抢救制度、手术分级制度、术前讨论制

度、死亡病例讨论制度、分级护理制度、查对制度、病历书写基本规范与管理制度、交接班制度、临床用血审核制度等,有效防范、控制医疗风险,及时发现医疗质量和安全隐患。对年龄较大的,特别是重病人,术前评估应尽可能的详尽、完整、准确,及时和患者及其家属沟通,对可能出现的后果,医患双方均要做到心中有数,并作好应对准备。

二、对一些疑难病例,应及时组织讨论、会诊,避免造成诊疗过程的被动对并发症较多的病人,入院评估应尽可能的详尽、完整、准确,及时和患者及其家属沟通,及时发现可能的隐患,对此要做到心中有数,并想好对策,不至于等到意外出现时而手足无措。一些必要的辅助检查应尽快落实,以免造成诊疗过程的被动。

三、加强业务学习,提高医务人员的业务水平,使各科室的整体水平有一个质的飞跃,全院形成良好的学习氛围,为上二级医院奠定扎实的基础。

四、加强医患沟通,使病人对疾病的诊断、治疗、预后有大概的了解,不能你自己心里有数而病人不理解,一旦出现效果不好,就会导致纠纷的发生。要有良好的职业道德,诚实守信。“全心全意为病人服务”不是一句空话,要凭良心做事。

五、实行手术分级管理制度,重大手术报告、审批制度。严格执行重大、疑难、手术术前讨论制度,重点是:术前诊断、手术适应证、术式、麻醉与输血选择、预防性应用抗菌药物等。必要时可以请医技科室一起参加。围手术期管理措施到位。

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