压疮不良事件_压疮不良事件分析

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护理安全（不良）事件分析 —压疮

一、病例汇报

患者：孙振敏，年龄：74岁，主因活动时胸闷、气短13余年，加重1天，于2015年9月26日入院，诊断为限制型心肌病、心脏扩大、二尖瓣关闭不全、心功能Ⅲ 级、冠状动脉粥样硬化、冠脉搭桥术后、Ⅱ型糖尿病、功能不全、肺部感染。因病情加重，于2015年 月 日转入心内科CCU治疗。期间休克，有创呼吸机辅助呼吸，经一系列生命支持治疗后于11月 日脱机。间断进行过血液透析治疗。11月22日发现压疮，住院天数：57天。

压疮风险评估：17分 项目

感觉

潮湿

1分

完全受限

持续潮湿

2分

非常受限

潮湿

3分

轻度受限

有时潮湿

4分

未受损 很少潮湿 经常行走

未受限 非常好

活动力

限制卧床

可以坐椅子 偶尔行走

轻度受限 移动力

完全无法移动

严重受限 营养

摩擦力和剪切力 非常差 有问题

可能不足够 足够 有潜在问题 无明显问题

患者压疮分期属于：Ⅱ期压疮——表皮、部分真皮组织缺失，表现为无腐肉的、红色基底的开放性浅层溃疡，创面干燥，无渗出液。

压疮部位：右侧臀部1.5*2cm

二、事件经过

2015年11月22日2：30，护士在患者频繁小便后协助其翻身时发现右臀部有1.5*2cm的Ⅱ期压力伤：表皮组织缺失，粉红色基底开放性浅层溃疡，创面干燥，无渗出物。立即给予碘伏外涂，避免受压、翻身、保持床单位清洁干燥。23日给以湿性敷料保护。

11月23日，科室立即召集相关人员，利用头脑风暴法，大家各抒己见，对此次事件进行分析、讨论。利用鱼骨图进行直接原因分析，采取根本原因分析法，形成整改措施。

三、原因分析

1、护士因素：

（1）思想不够重视、风险意识差：工作3年内的护士在临床上承担大量的临床治疗护理工作，经验缺乏，业务技能不熟练，缺乏预见性，理论知识相对不足，责任意识、安全意识薄弱。

（2）巡视、翻身不到位：患者病情危重，入睡困难，故护士夜班翻身次数少。

（3）夜间疲乏：夜间，值班护理人员少，工作量大，疲惫感重，容易出错。

（4）防范设施不完善，预防措施落实不到位。

2、病人因素：（1）老年女性，感觉差，皮肤干燥、脆、薄。（2）患者体质差，病情危重，病程长，长期卧床。（3）患者消瘦，营养不良，无力。（4）低蛋白、糖尿病。

（5）心功能差，强迫体位（端坐位）使臀部受压时间长。（6）肾功能差，尿道口松弛，尿管拔出后 天，小便频繁。

3、其他因素：

（1）夜间为不影响病人睡眠，一般把日光灯关掉，调为壁灯，在一定程度上影响了视线。

（2）长期使用尿垫，透气效果差。（3）便盆质量差，有糙面，易擦伤。

四、改进措施

1、认真落实交接班内容。

2、强化责任护士责任心及对压疮高危患者发生压疮的风险意识，及时采取有效的预防措施尽量避免发生压疮。

3、对危重患者及时评估和申报难免压疮，登记科室压疮及压疮高危管理登记本，并采取积极有效的预防措施：及时有效翻身、使用翻身计划表。保持皮肤清洁干燥、使用隔绝潮湿和皮肤保护的护理产品。加强营养支持。睡气垫床、保护易受摩擦的部位。维持足够的水分摄入，避免皮肤过于干燥。给予健康教育，防止皮肤进一步受损。给予心理疏导。压疮高危部位水胶体敷料保护等等。

4、高级责任护士组织当班人员团结协作，减轻单一责任护士的工作强度，逐一为患者有效翻身。

5、科内培训压疮预防和治疗的方法，正确使用压疮防护用具和材料，更换敷料时0度撕降的方法。

6、责任护士对患者及家属进行健康宣教。让患者和家属认识到其重要性，并积极配合。

五、下一步计划

接下来，计划利用1-2个月时间重点关注此类病人，切实履行整改措施，进行效果评价，杜绝此类不良事件发生。