50份护理记录中存在的问题及对策_护理记录单存在的原因
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50份护理记录中存在的问题及对策
青海省乐都县中医院
郭得兰
护理记录是护士根据医嘱和病情对患者住院期间护理过程的客观记录，其质量好坏以及是否完整，不仅能反映记录者的护理技术水平，基础理论知识水平，实际工作能力和工作作风，工作责任心，而且对医疗质量有着举足轻重的影响［1］。为了保障护理记录的质量，护理部采取多种形式经常对护理文件进行检查，本文对随机抽取的50份护理记录中存在的问题进行归纳总结，并施行相应的对策。现介绍如下: 1 存在问题
1.1 时间记录不严谨 如体温单手术时间为3pm，而护理记录手术时间为3:30pm。医嘱10Am留置导尿，而护理记录8:30执行留置导尿。术前针执行时间为10Am，而手术时间为3pm。用药后有无反应的观察记录与执行医嘱时间相同。
1.2 医护记录不相符 由于医生与护士对同一问题的认识角度不同或接触病人时段不同而描述不一致。如全麻术后病人回病房，麻醉师记录病人意识清楚，而护士记录麻醉未醒，脑出血病人医生记录病人是昏睡状态，而护士记录呈昏迷状态。
1.3 护理记录不准确 如上呼吸机病人呼吸次数未注明为机控次数。手术病人切口敷料浸湿，而护士记录切口敷料干燥。
1.4 观察处理记录不完整 如颅脑损伤并开放性股骨骨折病人，仅有颅脑损伤的观察护理记录，无骨折观察处理记录。心房纤颤病人，静推西地兰前后无心率记录。住院病人一致病情稳定，突然出现抢救死亡记录等。
1.5 基础护理记录不全面 如需绝对卧床休息病人无休息指导记录。手术病人术前、术后饮食，无告知记录。特殊药物需严格控制滴速，无输液滴速的记录。入院带有压疮，入院后无压疮护理记录。
1.6 分级护理不能体现 如一级护理病人按要求需15~30分钟巡视病房一次，观察病情，监测生命体征。但有些一级护理病人每班只有1~2次记录。记录的频次不能反映分级护理制度的落实。
1.7 其它方面 如页面欠整洁，有刀刮涂改痕迹，字迹潦草，漏签名，错别字，医学用语不确切等，都影响了护理记录的整体质量。 2 对策
2.1 提高法律意识，增强工作责任心 护理记录中存在的很多问题是因护理人员法律意识淡薄，工作责任心不强所致。为此，护理部多次组织学习有关法律法规，医疗事故处理条例，及时报导各地因护理文件书写导致的医疗纠纷和事故，以提高护理人员的法律意识，增强工作责任心，加强病情观察，严格执行护理制度和操作规程，真实、及时、准确地进行护理记录。
2.2 完善病历书写规范，提高护理文件书写能力 按照《青海省护理病历书写规范》，结合本院实际及专科特点，我们对病历书写中的一些具体问题进行了补充规定，如一级护理病人分三个层次对护理记录的频次和内容进行了具体的规范，并组织护士反复学习有关内容重点学，遇到问题及时学，要求人人掌握规范，自觉执行规范，极大地提高了护理人员书写能力。
2.3 加强理论学习，提高业务素质 病情观察是多变的、动态的，如果没有丰富的理论知识和临床经验就不可能及时发现问题，及时评估、准确记录。为了提高护理人员业务素质，院、科两级经常组织业务学习，教学查房，抽考专科护理常规，基本理论知识。同时加强医护之间的交流与合作，对有争论的问题进行探讨，达成共识。
2.4 护理记录责任到人 危重，一级护理病人护理记录由责任护士负责，其它病人按床位包干到个人，进行护理记录和质控。
2.5 加大病历质量检查力度 护理部每季进行一次病历质量大检查，每月进行一次科间病历质量交叉检查，护士长每周定期检查病历一次，小组长对出院病历进行终末质控，当班护士对上班护士记录进行及时检查，院、科质控小组随机对危重病人护理记录抽查，对新上岗护士进行重点督查。科室每月进行一次质量讲评，将检查出的问题处罚到个人。护理部对不履行检查职责的人和科室按规定进行处罚。
2.6 注重信息反馈 对于文件书写质量检查后反馈的结果，护士长要落实每一个问题。寻找发生的原因，反馈到个人，督促本人修改。另外，各科在执行规范的过程中，有时会遇到规范上无明确规定的具体问题，对此，应及时与护理部联系，统一认识，再制定出具体书写规范细则。体会 一份护理病历书写质量的高低，不仅仅代表护士文化素质，专业水平，职业责任感，更能反映护士长的管理水平。护士长必须要有对本病区护理文书质量管理的责任感，从思想上加以重视，自己首先要掌握文件书写的规范，提高自身业务素质。搞好环节质量监督，终末质量控制，这是保证护理文书质量的一个关键。另外，护理文件书写涉及到每位护士、每个班次，必须充分发挥每个人的积极性和提高大家的业务素质，使全员明确目标和标准。自觉重视和执行，这是抓好文件书写质量的重点。
参考文献1.孟立类，苏艳美，李新英.141份护理记录中存在的缺陷分析及对策.中国护理管理，2004；4(5):50
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