工伤事故报告单(一)_工伤事故报告表

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工伤事故报告单

（一）基本信息

管区主任或主管签字： 部门责任人签字：

安全管理人签字： 综合办经办人签字：

上交报告具体时间：年月日时分

事故教训

事故处理

填写说明

(一)本报告单由事故发生部门如实填写，不涉及的栏目，在栏内划“/”；工伤发生后1小时内将本报告首页填写完整后交报综合办，24小时内将本报告单填写完整，与电子版一起报安委会。(二)基本信息

1.事故类别：主要包括物体打击、车辆伤害、机械伤害、起重伤害、触电、淹溺、灼烫、火灾、高处坠落、坍塌、锅炉爆炸、容器爆炸、燃气爆炸、粉尘爆炸、中毒和窒息、扭伤、跌伤、冻伤、扎伤、动物伤害、碰撞、撞击、坠落等类别。2.折合损失（元）：指工伤医疗费、设备设施维修恢复费、财物损毁等折合后的价值等。(三)事故调查

1.事故经过（可附《事故调查报告》加以说明）： ①工伤事故经过的描述：要符合具体时间、详细地点、相关人员、人员活动过程、导致的结果。②其他安全事故经过的描述：要符合具体时间、详细地点、相关人员和设备设施等诱因要素、危险发展过程、出现的结果、现象。

2.直接原因：属于下列情况者为直接原因，请在栏目内选填相应内容。（1）机械、物质或环境的不安全状态

F ①防护、保险、信号等装置缺乏或有缺陷；②设备、设施、工具、附件有缺陷；

F ③个人防护用品用具——防护服、手套、护目镜及面罩、呼吸器官护、听力护具、安全带、安全帽、安全鞋等缺少或有缺陷；④生产(施工)场地环境不良（2）人的不安全行为

F ⑴操作错误，忽视安全，忽视警告； ⑵造成安全装置失效；⑶使用不安全设备； ⑷手代替工具操作； ⑸物体(指成品、半成品、材料、工具、切屑和生产用品等)存放不当； ⑹冒险进入危险场所； ⑺攀、坐不安全位置(如平台护栏、汽车挡板、吊车吊钩)； ⑻在起吊物下作业、停留； ⑼机器运转时加油、修理、检查、调整、焊接、清扫等工作； ⑽有分散注意力行为； ⑾在必须使用个人防护用品用具的作业或场合中，忽视其使用； ⑿不安全装束； ⒀对易燃、易爆等危险物品处理错误。3.间接原因：属于下列情况者为直接原因，请在栏目内选填相应内容。

F ①技术和设计上有缺陷——工业构件、建筑物、机械设备、仪器仪表、工艺过程、操作方法、维修检验等的设计，施工和材料使用存在问题；②教育培训不够，未经培训，缺乏或不懂安全操作技术知识；③劳动组织不合理；④对现场工作缺乏检查或指导错误；⑤没有安全操作规程或不健全；⑥没有或不认真实施事故防范措箍；对事故隐患整改不力；⑦其他(四)人员伤亡情况

1.岗位名称：岗位的具体称谓（应体现出日常作业内容：如：烧烤机操作—内检员；库管员等）。2.工作部门：一线员工要具体到班组。(五)事故教训

1.防范措施：充分认识暴露出的问题、缺陷和事故的严重程度，举一反三的制定预防措施并加以落实。(六)事故处理 1.处理决定：

填写事业部或下属部门对事故做出的处理决定，应包括具体的人员和处罚形式等（可附处理决定加以说明）。(七)随报附件

1.上交本报告时，要随附工伤事故证明材料；现场勘察、调查了解的情况记录、现场照片；对责任人的处理决定；相关教育、培训记录。