事故报告调查表_事故调查表
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EHS 环境、健康与安全事故报告/调查编号:事故调查表基本情况事故类别 [ [ [ [ ]微伤 ]轻伤 ]重伤 ]死亡 [ [ [ [ ]火灾或爆炸 ]职业病 ]化学品泄漏或释放 ]其他受伤员工基本信息 姓名： 性别： 部门： 入职日期： 本岗位工作时间： 事故基本信息 发生日期： 发生地点： 事故简要说明： 发生时间： 教育程度： 年龄： 职务：由事故引起的受伤类型 [ [ [ [ ]拉伤/扭伤 ]脑震荡 ]烧伤 ]划伤 [ [ [ [ ]撞伤 ]压伤 ]骨折 ]炸伤 [ [ [ ]异物 ]脱臼 ]其它受伤部位 Part of Body Injured: [ [ [ [ ]手指 ]手 ]手臂 ]腿 [ [ [ [ ]脚趾 ]眼睛 ]面部 ]头 [ [ ]躯干 ]其它误工天数： 医疗费用：天 Day(s)人民币 RMB版本：2.0EHS 环境、健康与安全岗位/任务事故报告/调查编号:事故发生时 员工正在进行的岗位工作/任务： 正常的岗位活动? 员工在本岗位工作时间: 员工正在使用的设备： 员工正在使用的个人劳动防护用品： [ [ ] 否 [ ] 是 ] 3 月-2 年 [ ]2 年-5 年 [ ] >5 年] 1-3 月 [事故原因直接原因： 直接原因： [ 1)2)3)4)5)6)7)8)9)] 10)11)12)13)14)15)16)17)18)19)玩闹 人工材料处理不正确 速度不正确 防护罩或屏障不充分 照明不充分 警告系统不充分 使安全装置不起作用 噪音接触 鞋和/或地板上的油/溶剂 没有授权的操作 20)21)22)23)24)25)26)27)28)差劲的环境卫生，混乱 辐射 少见的/非正常的 反应性化学品 重复性动作 在酒精，药物的作用下 不熟悉的行为 不正确使用设备 其他 操作中调整设备 糟糕的姿势 使用有缺陷的工具、设备或材 料 爆炸危害 保险失败 没有正确使用 PPE 警告失败 火灾危害 有害的气体 ] C)人为因素 D)检查 E)F)管理疏忽 程序 G)监督 H)培训根本原因： 根本原因： [ A)交流 B)设备耐久性其他相关因素 Related Factor个人的/行为的： 个人的 行为的： [ 行为的 1)2)3)疲劳 缺乏注意 不按标准的操作程序 [ ] 4)5)] 3)4)] 3)4)] 3)4)生产日程安排压力 培训 重复性工作 过重的用力或抬举 5)6)其他 持续的糟糕的姿势 工作场所平面设计不合理 温度气流和湿度 5)噪音令人心神烦乱，交流受 到影响 错误的指示/信息 使用/执行过期的安全设备/ 政策 6)7)已存在的情况 体力，脑力或感官的超负荷 工作工作环境： 工作环境： 1)2)灯光刺眼或很微弱 振动 [机械性任务： 机械性任务： 1)2)看似错误的工作 快速的视觉工作 [操作情况： 操作情况： 1)2)工作时间 政策/风格，管理问题版本：2.0EHS 环境、健康与安全原因分析 原因分析事故报告/调查编号:建议改善方案参与调查人员目击者： 调查者： 日期：制定： 制
定： 审核： 审核： 核准： 核准：版本：2.0EHS 环境、健康与安全部门意见事故报告/调查编号:整改行动整改行动 负责人 计划完成日期 实际完成日期部门责任人签名： 部门责任人签名： 审核： 审核： 核准： 核准：版本：2.0EHS 环境、健康与安全回顾完成情况评价事故报告/调查编号:跟踪情况 [ 责任人签名： 完成日期： ] 完成 [ ]未完成行政副总评价签名：日期：总经理/总经理助理评价 总经理 总经理助理评价 总经理助理评签名：日期：版本：2.0
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