剖宫产麻醉的几点思考卫宇余大松_剖宫产的麻醉选择

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剖宫产麻醉的几点思考

卫宇 余大松

上海交通大学医学院附属国际和平妇幼保健院麻醉科 200030

产科麻醉要满足手术需要的同时，面对母亲与胎儿（不仅是一人个人的麻醉）还需兼顾母婴的安全。

确保产妇在生产过程的安全和愉快经历，还需有最佳的生产结局，保证母亲满意度。在过去的二十多年里，不仅在发展中国家，在发达国家的剖宫产率同样都有显著的升高。英国的一研究提示其剖宫产率从 1990

年的 12.5%上升至 1999 年的 18.6%。在中国，从 1993-1994 年度的 8.9%上升至 2001-2002 年度的 24.8%。

在新加坡，剖宫产率也高达 25.2%。本院剖宫产率近十年徘徊在 50%左右。造成这一现象的因素是多样的。

孕妇和产科医生的倾向性选择是造成择期剖宫产率升高的可能原因。应用更先进的胎儿监护设备，让产科

医生能更早更有效地诊断胎儿窘迫，从而使得急诊剖宫产率的上升。对于剖宫产而言，相对全身麻醉，目

前更趋向于区域麻醉，这是由于区域麻醉技术的不断改进与结合的结果，如腰硬联合，连续腰麻等。近期，剖宫产全身麻醉中使用声门上气道装置受到关注，尤其对于困难气道的病人更是如此。二十一世纪的产妇

肥胖和重度子痫前期产妇的麻醉提出了新的挑战。

一、剖宫产全身麻醉还是区域麻醉？

剖宫产麻醉方式的选择受多因素影响，如手术的紧迫性和适应症等，而孕妇的知情选择也是考虑的医

疗因素。母婴健康秘密调查机构（CEMACH）每三年均会公开相关资料，这对过去 50 年母婴健康有深远 的影响。从 20 世纪 80 年代中期开始，由于麻醉学的发展，因麻醉因素直接致产妇死亡的人数已大幅下降。

在最新的报告中，涵盖了 2003-2005 年三年间的产妇死亡病例，只有六个病例可直接归因于麻醉。就过去 的两份报告中，有更多不成比例的与全身麻醉相关的直接死亡，其多数与困难气道相关。

1.全身麻醉

全身麻醉有很多适应症，如区域麻醉的失败，区域麻醉的禁忌症，产妇拒绝区域麻醉，胎儿窘迫没有

充裕的时间实施区域麻醉等。全身麻醉是一个可以选择的麻醉方式，但是全麻时的困难气道、气道误吸以

及全麻药对胎儿影响的担心，近年来全麻下剖宫产比例有显著的下降。在美国，全身麻醉只在少于 5%的

择期剖宫产手术中应用。而在急诊手术，也是在 15-30%左右波动。2010 年我院产科全麻仅占 0.65%。因

此多数麻醉医生缺乏剖宫产全麻经验，尤其对于年轻的麻醉医生，这一现象并不意外。今后迫切的任务是

加强产科全麻课程的培训，提高团队和应急意识。由于怀孕期间解剖生理的变化，引起某些解剖结构的改变如上呼吸道水肿、乳房增大以、体重增加过

多以及口腔容积减少等均可影响孕妇气道。一项研究认为困难插管和短脖、肥胖、下颌骨后退以及上颌门

牙突出有直接的关联。因此，必须保证在困难插管或插管失败时，有一个经过充分准备的能处理产科困

难气道的工具、保证气道通畅的装置和应急困难气道的技能。

肺部误吸是产科全身麻醉严重并发症之一。增加误吸的风险主要包括孕期胃排空时间延长，因妊娠激

素的变化使食管下段括约肌松弛，妊娠子宫增大致腹内压增加。为了减少这种风险，麻醉前可予以抗酸剂。

在过去的四五十年里利用硫喷妥钠和司可林一直是快速顺序诱导的标准，这个标准可以降低肺部误吸的发

生率。因药理学的发展，在不久的将来可选择非去极化肌松肌罗库溴铵替代司可林，其理由是有可利用的

Sugammadex。Sugammadex 是起效快且特异性与罗库溴铵结合剂。可拮抗罗库溴铵的肌松作用，并迅速逆

转神经肌肉阻滞。目前，有一个起效快速和持续时间短的肌松剂是必要的。

挥发性麻醉剂对胎儿神经毒性作用目前对人类尚不清楚，有待于深入研究。

2.声门上气道装置在产科全身麻醉中的应用

声门上气道装置比如普通喉罩和双腔喉罩目前在产科全身麻醉中已成功应用。喉罩在产科气道处理上

有很大的潜力。双腔喉罩的第二条通道可以使得呼吸道和胃肠道有连续性的隔离，可最大限度地降低正压

通气时的胃充气以及胃返流液对气道的污染。目前双腔喉罩已成功应用于产科快速诱导插管失败后的救

援。因此，可预见在不久的将来，双腔喉罩在产科困难气道的处理上有很大的潜力。

一项涉及 1,067 产科病例的前瞻性队列研究提示，在大多数择期剖宫产中使用喉罩是有效和具备安全

可能性的。为确保安全，选择合适的病人至关重要：产妇需要有合适的气道条件，要准确禁食而且非肥胖 的。一个能熟练使用喉罩的麻醉师是另一个先决条件。喉罩可以满足 99%的产妇有满意的气道通气，只有 例产妇需要插管。目前还没有病例报告有胃充气，缺氧，喉痉挛或支气管痉挛的发作。喉罩已经被纳入

产科困难气道的解决方法中。然而，在择期剖宫产中的常规应用还是有争议的。

二、区域麻醉

在过去二十年里，在区域麻醉下行剖宫产的比例有显著增加。在中国主要是区域麻醉。近年来，新的

局麻药问世对安全性有了很大的提高，如罗哌卡因和左旋布比卡因。目前剖宫产区域麻醉的主要方式是单

次腰麻、硬膜外麻醉和腰硬联合麻醉。连续性腰麻现在也开始在剖宫产中应用。区域麻醉有很多优点，如

无困难气道问题、无需应用全麻所需的多种药物，可保持孕妇术中清醒，从而可以与新生儿早接触同时又

能享受生产的经历。英国皇家麻醉医师协会认为超过 95%的择期剖宫产和 85%的急诊剖宫产可采用区域麻

醉的方式。

1.单次腰麻

单次腰麻是目前择期或急诊剖宫产最常用的麻醉方式。在胎儿发生胎窘的状况，需要尽快娩出胎儿的情

况下，单次腰麻可发挥其起效快的独特优势。在英国一项涉及 25 个病人的研究描述了在类别-1 剖宫产中

腰麻的应用。选择合适的病人非常重要。若采用“快速顺序腰麻”，需在 6-8min 内成功确立麻醉效果。“快

速顺序腰麻”包括以下特点：①“无接触”的戴手套技术；②省略阿片类药物而提高高比重的 0.5%布比卡因的剂量（直至 3ml）；③限制穿刺尝试次数。但需注意的是，若麻醉平面不够或有其它并发症发生时，需

做好改行全身麻醉或其他补救麻醉（如局麻加静脉麻醉）的准备。单次腰麻有以下优点：能同时予以阿片

类药物，满足术后镇痛的要求，提高产妇术后的舒适度。同时腰麻阻滞较之硬膜外阻滞有更大的成本效益。

这一差异主要是由于硬膜外阻滞需要有更长的时间获得确切的效果，且硬膜外麻醉并发症发生率较高。腰

麻显著的缺点是初次阻滞平面不够满意或手术时间较预期延长的时候，腰麻则无法扩展麻醉平面或延长麻

醉时间。为了提高病人满意度，在手术开始之前必须确保麻醉效果以免病人有不适感，反之需改行其他麻

醉。在肥胖症产妇实施单次腰麻应加强血液动力学监测，即使麻醉平面较低，也可存在严重的血液变化，继而影响通气功能。

2.硬膜外麻醉

已留置硬膜外导管行分娩镇痛的产妇在改行剖宫产时，可予以局麻药的“冲击”剂量达到一定的阻滞程度。

保证硬膜外麻醉阻滞的效果与安全，需在给局麻药之前，确定硬膜外导管是否在硬膜外腔、回抽硬膜外导

管无血或脑脊液。硬膜外麻醉虽血压较平稳但存在起效慢、麻醉不全，大剂量使用局麻药，要避免局麻药

超量中毒。手术室备有足量的脂肪乳可能对布比卡因、罗哌卡因和左旋布比卡因中毒获益。现在有利多卡

因，罗哌卡因和左旋布比卡因。在未来左旋布比卡因可能会扮演更重要的角色，因为左旋布比卡因，其

意外血管内注射后的心脏毒性事件较少。在一份系统回顾中，腰麻和硬膜外麻醉技术在术中额外镇痛需求，改为全麻的需求以及孕妇满意度上均没有显著差异。

3.腰硬联合

这一技术结合了以上两种区域麻醉的优点。它起效迅速，适时可通过硬膜外导管追加局麻药加深和延

长麻醉时间，硬膜外导管还可以用于术后镇痛。这一麻醉技术对于某些特殊病人特别有用，如需要控制麻

醉平面的高风险心脏病人。在英国的一个生育教学单位最近做了一个近 10 年的 3519 例择期剖宫产手术的

回顾，其结果提示腰硬联合麻醉改为全身麻醉的比例仅为 0.23%。这一数字显著低于之前报道的单次腰麻

改为全麻的比例 1.2-1.4%。最近在重度子痫前期病人使用小剂量局麻药加芬太尼脊麻加硬膜外联合麻醉取

得了满意效果。有人认为腰硬联合麻醉增加神经损伤并发症，我院近十年腰硬联合麻醉 37，733 例，仅发

生 1 例严重神经根并发症，一年后功能恢复正常。

4.持续性腰麻

其受欢迎程度有所下降主要是因为它的并发症，如神经系统并发症，还有技术困难，以及对硬脊膜穿刺

后头痛的潜在危险等。由于明显的硬脊膜穿破后头痛高发生率致使蛛网膜下腔微管的发展，但不幸的是其

容易发生扭曲和断裂。在 90 年代初，在美国食品和药品管理局禁止使用较 24G 更细的导管，其与马尾神

经综合征有可能的关联。如今，随着一种有小压力表的新腰麻导管使用，这种有争议的区域麻醉技术重

新引起了人们的兴趣。这种技术有腰麻的优点兼有连续间断利用少量局麻药加深延长麻醉的特点。同样也

可利用在控制麻醉平面的高风险心脏病人。但最近一项队列研究提示持续性腰麻可能会引起麻醉失败率增

加和脊膜穿破后头痛。

三、肥胖病人

全世界肥胖人群均有增加，在怀孕人群中其发生率会进一步增加。目前 WHO 把肥胖描述为流感大流

行。肥胖不仅会增加孕妇的危险，还会增加胎儿和新生儿的危险。肥胖病人的器械助娩率和剖宫产率也有

所增加，需要更多麻醉干预。在过去的两个 CEMACH 报告中，肥胖被认为是与麻醉相关的孕妇死亡的风

险因素。在 CEMACH 报告中，有 6 例因麻醉直接造成的死亡病例，4 例为肥胖病人，其中 2 例为体重指

数超过 35 的病态肥胖。因此肥胖孕妇非常需要接受一定的培训来预防因此造成的发病率和死亡率。同时

肥胖孕妇往往合并有其它疾病，麻醉医生必须找出其伴有阻塞性呼吸暂停、高血压、缺血性心脏病、胃食

道反流症以及糖尿病等疾病。这些疾病在肥胖人群中非常常见。因此，这类病人在早期就应接受麻醉咨询，计划分娩镇痛和麻醉方案。同时肥胖病人还面临着其它一些问题，如在区域麻醉时，很难摆好合适体位；

由于需要密监血压，也很难找到合适尺寸的血压计袖带；静脉穿刺也很困难；区域麻醉穿刺更是面临挑战；

为保证有承重能力的床，特殊的手术床也必须准备；在搬运病人是还需投入相当的人力。

对肥胖病人，区域麻醉在操作上有一定的技术困难。直入法对肥胖病人可能比较困难，这主要是由于

移除脂肪组织才可清楚地触清解剖定位，其黄韧带和硬脊膜之间的安全带（腔隙）也很小。反复穿刺可能

增加区域麻醉的风险。超声可协助定位，很多研究都证明了此项技术的实用性，尤其是在帮助确定硬膜外

腔的中线和深度。肥胖病人的气道管理更具戏剧性和挑战性，关键是培训和准备。而对于手术，面临着更

严峻的挑战，手术耗时可能较预期更长。术后肥胖病人需要更严密的监护。术后合理使用阿片类药物缓解

疼痛是必需的。在围产期，麻醉医生和产科医生之间的通力合作非常重要，以确保病人的安全，母婴完美的结局。早期活动、血栓预防剂、积极胸部理疗和适当的镇痛都是产科术后成功护理的关键。

四、子痫前期

子痫前期是多系统疾病，其发病率和死亡率都很高。重度子痫前期可导致子痫和颅内出血。CEMACH

前次报告报道了子痫前期的产妇多因颅内出血死亡。因此目前推荐在收缩压≥160mmHg 时，必须行降血压

治疗以防止颅内出血的发生。以往，重度子痫前期的患者通常避免区域麻醉，原因是推测可能造成严重的

低血压，一旦发生低血压，摄入液体则可能加重肺水肿。但是目前，人们开始普遍接受区域麻醉在此类患

者的应用，认为其可提供稳定的血流动力学，孕妇的血压波动小。对于术前血流动力学稳定的子痫前期患

者，在区域麻醉后，对血管加压剂的需求显著少于健康孕妇。只要注意补液摄入，肺水肿的发生风险也会

随之降低。

麻醉医生在行区域麻醉时，常常担心血小板减少症，此类病症在子痫前期患者较常见。可行区域麻醉 的最低血小板计数目前还没有共识，还需要麻醉医生的临床经验判断，绝大多数医生认为计数在

70-75,000/mm3 上可行区域麻醉。幸运的是，蛛网膜和硬膜外血肿在产妇中发生率很低。英国一项全国性

调查，针对超过 700,000 例的区域麻醉病例，显示仅 5 例出现硬膜外血肿。在这项调查中，产科病人也囊

括在内，且未发生与腰麻相关的血肿。

当产妇出现大出血、持续性的胎心减慢或严重的血小板减少症，全麻是唯一的选择。一旦确定采用全麻，麻醉需避免血压波动，尤其是在行喉镜和气道操作时。可考虑使用拉贝洛尔、短效阿片类药物、利多卡因、硝酸甘油、持续输注硝普钠等药物来减轻相关的应激反应。更重要要提前做好困难气道的准备。麻醉医生 需熟练掌握困难插管操作，并需确保处理困难气道设备到位。

剖宫产麻醉有很多选择，但产科麻醉医生也面临着很多新的技术和挑战。发达国家的肥胖人群已惊人 的速度增长，包括育龄期女性。肥胖病人面临着很多如子痫前期、困难气道、困难区域麻醉的挑战。双腔

喉罩在处理产科困难气道方面有很大的作用。从母婴的影响考虑，区域麻醉目前认为优于全身麻醉。区

域麻醉在急诊手术中发挥更大的作用。将来，一些新药物（如 suggamadex，左旋布比卡因、罗哌卡因）和

新技术（持续性腰麻，超声引导硬膜外穿刺）的发展将会是新的热点。随着理念的深入和进一步的研究，产科麻醉医生在产妇分娩过程将扮演更为重要的角色。