理赔知识竞赛百题题库_百题知识竞赛试题

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2011年理赔知识竞赛百题题库

理赔类

1、得知客户出险后怎样处理？

客户出险后，应及时拨打我公司95567做报案登记，如遇客户请业务员报案的情况，需用客户方电话或提示95567工作人员将报案成功后短信发至客户手机，以便客户方准备理赔材料。

2、身故客户申请理赔需提供什么资料？

出险客户为身故的，需提供死亡三证即：死亡证明、户籍注销证明、丧葬证明；出具死亡证明的单位可以是医院及当地派出所、公安局。受益人身份证、银行账户、受益人及出险人关系证明

3、意外出险客户申请理赔需特别提供什么资料？

客户方需提供该次意外的相关证明，意外证明出具必须真实，按意外类型由处理机关出具，如交通事故需有交警部门出具。

4、一氧化碳中毒的客户申请理赔需特别提供什么资料？

提交材料中必须提供碳氧血红蛋白检查报告或提供处理该事故的公安机关出具的意外证明。

5、医疗类客户申请理赔需提供什么资料？

住院客户需提供院方出具的发票原件、疾病诊断证明书原件、病历、费用清单原件；如门诊客户需提供门诊发票、疾病诊断证明、门诊病历

6、如第三方给付过的客户在我公司申请时需提供什么材料？

由于第三方给付后，客户需提供第三方给付凭证，如发票原件及医院方出具的证明被第三方收取后，需提供发票、疾病诊断证明书、病历、费用清单复印件加盖该单位公章。

7、法定继承人包括？

第一顺序法定继承人包括：父母、子女、配偶，第二顺序法定继承人包括：兄弟姐妹、祖父母、外祖父母。

8、理赔基本流程

95567报案-分公司柜面交材料-分公司柜面立案-总公司审核审批-分公司结案

9、涉交通事故需提供由交通管理机关出具的（《交通事故责任认定书》），附（《驾驶证》及《行驶证》）。

10、附加08定期重大疾病保险中规定急性坏死型胰腺炎是指

由本公司认可的医院提供的名曲诊断必须满足下列全部条件：（1）、弥漫性腹膜炎；（2）、麻痹性肠梗阻；（3）、空腹血糖明显增高。因酗酒所致的急性坏死性胰腺炎不在保障范围内。对于因急性发病导致身故二无法同时具备以上条件者，须以法医鉴定机构出具的尸检报告为明确诊断的依据。

11、附加08定期重大疾病保险中规定终末期肺病是指

因终末期肺病而出现的慢性呼吸功能衰竭，必须满足下列全部条件：（1）肺功能测试其FEV1持续低于0.75升；（2）、病人缺氧必须广泛而持续地进行输氧治疗；（3）、动脉血气分析氧分压低于55mmHg。

12、附加08定期重大疾病保险中规定瘫痪是指

因疾病或意外伤害导致两肢或两肢以上肢体机能永久完全丧失。肢体机能永久完全丧失，指疾病诊断180天后或意外伤害发生180天后，每肢三大关节中两大关节仍然完全僵硬，或不能随意识活动。

13、附加08定期重大疾病保险中原位癌、皮肤癌（不包括恶性黑色素瘤及已发生转移的皮肤癌）、TMN分期为T1N0M0期的前列腺癌不在恶性肿瘤范围内。

14、遗传性疾病、先天性畸形、变形或染色体异常属于附加08定期重大疾病保险责任免除。

15、申请重大疾病保险金时、由被保险人作为申请人填写保险金给付申请书并提供保险合同、被保险人身份证明、由本公司认可医院出具的附有病历、必要病理检验、血液检验及其他科学方法检验报告的疾病诊断证明书。

16、医疗类保险产品的合同性质：

一、合同双方受合同约束的期限仅是一年；

二、期限届满需重新订立；

三、合同双方均有权利选择续保或不续保；

四、一方的决定无需对方同意，仅通知对方即可。

17、附加08定期重大疾病保险除中国保险协会规定的25种重疾外增加了（严重多发性硬化；医护人员职业行为感染艾滋病病毒或患艾滋病；急性坏死型胰腺炎；肌营养不良症；系统性红斑狼疮性肾炎；终末期肺病；严重胰岛素依赖型糖尿病）。

18、附加09重大疾病保险在08重疾的基础上增加了川崎氏病和恶性葡萄胎。

19、公司认可医院指二级以上非盈利性医院或者二级以上社保定点医院。

21、住院费用医疗保险（2007）保险责任规定，在本合同保险期间内，被保险人因意外伤害

或本合同生效六十日后患疾病在本公司指定医院住院治疗所引起的合理的实际医疗费用本公司依照条款约定给付保险金。

22、意外伤害是指以外来的、突发的、非本意的、非疾病的客观事件为直接且单独原因导致的身体伤害。

23、红双喜新C款，被保险人于缴费期满至合同满期前因意外伤害导致身故，本公司按身故

时基本保险金额和累积红利保险金额之和的二倍给付意外身故保险金，本合同效力即行终止。

24、红双喜新C款，被保险人于缴费期满前因意外伤害导致身故，本公司按身故时基本保险

金额和累积红利保险金额之和*2*身故时保单年度数/缴费期间。

25、年度分红以增加保险金额的方式进行分配。在没一会计年度末对该会计年度的分红保险

业务进行核算，如确定有红利分配则按有关监管规定，根据分红保险业务的实际经营状况，确定分红水平并进行红利分配。本公司将在前一保单生效对应日保险金额的基础上，增加本合同的保险金额，并作为下一次年度分红的基础。

26、终了红利包括：满期生存红利、体恤金、特别红利。

27、无有效行驶证是指包括无机动车行驶证、未在道路交通去全法规规定期限内按时进行或

通过安全技术检验。

28、未满期保险费计算方法：保险费*（12-本合同已经过月数）/12，不足月的按一个月计

算。

29、公司条款对身体全残的定义包括：

一、双目永久完全失明；

二、两上肢腕关节以上或两下肢踝关节以上缺失；

三、一上肢腕关节以上及一下肢踝关节以上缺失；

四、一目永久完全失明及一上肢腕关节以上缺失；

五、一目永久完全失明及一下肢踝关节以上缺失；

六、四肢关节机能永久完全丧失；

七、咀嚼、吞咽机能永久完全丧失；

八、中枢神经系统机能或胸、腹部脏器机能极度障碍，导致终身不能从事任何工作，为维持生命必要的日常活动，全需他人扶助的。

30、六项基本日常活动是指：

一、穿衣：自己能够穿衣及脱衣；

二、移动：自己从一个房间到另一个房间；

三、行动：自己上下床或上下轮椅；

四、如厕：自己控制进行大小便；五：进食：自己从已准备好的碗或碟中取出食物放入口中；

六、洗澡：自己进行淋浴或盆浴。

31、保险法第十一条 订立保险合同，应当协商一致，遵循公平原则确定各方的权利和义务。

除法律行政法规规定必须保险的外，保险合同自愿订立。

32、保险法第十二条人身保险是以人的寿命和身体为保险标的的保险。

33、保险法十七条规定订立保险合同，采用保险人提供的格式条款的，保险人向投保人提供的投保单应当附格式条款，保险人应当向投保人说明合同的内容。对保险合同中免除保险人责任的条款，保险人在订立合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明；未作提示或者明确说明的，该条款不产生效力。

34、保险法第二十一条规定投保人、被保险人或者受益人知道保险事故后，应当及时通知保险人。故意或者因重大过失未及时通知，致使保险事故的性质、原因、损失程度等难以确定的，保险人对无法确定的部分，不承担赔偿或者给付保险金的责任，但保险人通过其他途径已经及时知道或者应当及时知道的保险事故发生的除外。

35、保险法第二十二条规定保险事故发生后，按照保险合同请求保险人赔偿或者给付保险金时，投保人、被保险人或者受益人应当向保险人提供所能提供的与确认保险事故的性质、原因、损失程度等有关的证明和资料。保险人按照合同的约定，认为有关的证明和资料不完整的，应当及时一次性通知投保人、被保险人或者受益人补充提供。

36、保险法第二十五条规定保险人自收到赔偿或者给付保险金的请求和有关证明、资料之日起60日内，对其赔偿或者给付金额的数额不能确定的，应当根据已有证明和资料可以确定的数额先予支付；保险人最终确定赔偿或者给付的数额后，应当支付相应的差额。

37、保险法第二十六条规定人寿保险的被保险人或者受益人向保险人请求给付保险金的诉讼时效期间为五年，自其知道保险事故发生之日起计算。

38、保险法第二十七条规定未发生保险事故，被保险人或者受益人谎称发生了保险事故，向保险人提出赔偿或者给付保险金请求的，保险人有权解除合同，并不退还保费。投保人、被保险人故意制造保险事故的，保险人有权解除合同，不承担赔偿或者拒付保险金的责任；除本法四十三条规定外，不退还保费。

39、保险法第二十七条规定保险事故发生后，投保人、被保险人或者受益人以伪造、变造有关证明、资料或者其他证据，编造虚假的事故原因或者夸大损失程度的，保险人对其虚报的部分不承担赔偿或者给付保险金的责任。

40、受益人与被保险人在同一事件中死亡，且不能确定死亡先后顺序的，推定（受益人）死亡在先。

41、2010年ADA糖尿病诊断标准空腹血糖FPG≥6.1 mmol/l。空腹定义为至少8h内无热量摄入，糖尿病主要症状为三多一少，多饮、多食、多尿、消瘦。

42、人体正常血压值

43、脂肪代谢或运转异常使血浆一种或多种脂质高于正常称为高血脂症。目前已经公认高血脂症，包括高胆固醇血症、高甘油三脂血症及二者都高的复合性高血脂症。

44、冠心病是一种由冠状动脉器质性(动脉粥样硬化或动力性血管痉挛)狭窄或阻塞引起的心肌缺血缺氧(心绞痛)或心肌坏死(心肌梗塞)的心脏病,亦称缺血性心脏病。

45、癌症（cancer），医学术语亦称恶性肿瘤，为由控制细胞生长增殖机制失常而引起的疾病。癌细胞除了生长失控外，还会局部侵入周遭正常组织甚至经由体内循环系统或淋巴系统转移到身体其他部分。

46、手足口病临床症状初期可有轻度伤感症状。由于口腔溃疡疼痛，患儿流涎拒食。口腔粘膜疹出现比较早，起初为粟米样斑丘疹或水疱，周围有红晕，主要位于涉及两頬部，唇齿侧也常发生。

47、脑溢血，又称脑出血，它起病急骤、病情凶险、死亡率非常高，是急性脑血管病中最严重的一种，脑出血的原因主要与脑血管的病变、硬化有关。血管的病变与高血脂、糖

尿病、高血压、血管的老化、吸烟等密切相关。脑溢血发病主要原因是长期高血压、动脉硬化。绝大多数患者发病当时血压明显升高，导致血管破裂，引起脑出血。

48、颅脑外伤是外界暴力直接或间接作用于头部所造成的损伤。按损伤后脑组织是否与外界相通分为开放性和闭合性损伤。常见的脑外伤有头皮裂伤、头皮撕脱伤、头皮血肿、颅骨骨折、脑震荡、脑挫裂伤、颅内血肿等。

49、闭合性颅脑损伤是指硬脑膜仍属完整的颅脑损伤，虽然头皮和颅骨已有开放性创口，但颅腔内容物并未与外界交界，故而仍称为闭合性颅脑损伤。

50、胃溃疡上腹部疼痛，位于剑突（心窝）下或上腹部中线周围，呈烧灼性、啮咬性或饥饿性钝痛、胀痛或隐痛。

51、职业病是指企业、事业单位和个体经济组织的劳动者在职业活动中，因接触粉尘、（放射性物质和其他有毒、有害物质）等因素而引起的疾病。

52、最常见的职业病有（尘肺）、职业中毒、（职业性皮肤病）。

53、骨折时骨的（完整性或连续性）受到破坏所引起的，以疼痛、肿胀、青紫、功能障碍、畸形及骨擦音等为主要表现的疾病。

54、依据骨折前骨组织是否正常可分为（外伤性骨折）、（病理性骨折）。

55、骨折急救五原则：（抢救生命、伤口处理、简单固定、必要止痛、完全转运）。

56、骨折的特有体征：（畸形、异常活动、骨擦音或骨擦感）。

57、胆结石病又称胆系结石病或胆石症，是胆道系统的常见病，是（胆囊结石、胆管结石）的总称。

58、胆结石病的常见症状包括：（发热与寒颤、胃肠道症状、黄疸、腹痛）。

59、以下属于职业病的有：矽肺、煤工尘肺、噪声聋、放射性肿瘤。

60、中暑可分为（先兆中暑、轻症中暑和重症中暑），它们之间的关系式渐进的。核保类

61、人身保险包括人寿保险、健康保险、意外伤害保险

62、保险合同特征的是有偿合同、双务合同、射幸合同、附和合同

63、人身保险的风险因素包括健康风险因素和非健康风险因素

64、保险利益是指投保人或者被保险人对保险标的具有的法律上承认的利益。

65、、赵女士已怀孕3个月，按照公司的核保规定，她暂不得投保住院医疗险、住院补贴险和意外医疗险

66、相对于临床医学，保险医学更应该注重相对死亡率和发病率

67、下达拒保、延期结论的保单及处于“逾期状态”的保单保单不记入被保险人的保额累计。分保成功通知书

68、客户要求退保附加险或主险部分退保通知书及理赔不自动续保通知书不需要核保员手工下发。

69、保全核保客户层任务的保全项目包括增补健康告知、复效、要件错误变更、新增附加险

70、根据新保险法法定继承人、近亲属可作为雇佣关系投保下的受益人。

71、16周岁以上不满18周岁，以自己劳动为主要生活来源的人及18周岁以上的人属于民事行为能力人。

72、二类机构生调标准，分红险终身及两全寿险累积危险保额50万、寿险+意外险+重疾险累积危险保额50万、残疾人投保累积危险保额30万。

73、二类机构危险保额达到50-100万（含），需要提供相应的投保书、业务员告知书、财务问卷。

74、二类机构累积危险保额达到100-200万（含），需要提供相应的投保书、业务员告知书、财务问卷、个人收入证明、资产证明；企业营业执照。

75、二类机构累积危险保额大于等于100万时，需双人生调。

76、孕妇：怀孕不满7个月者可以作为被保险人投保，但须提供孕期检查记录或参加体检；但不得投保住院医疗、住院补贴及意外医疗等医疗保险；

怀孕满7个月到产后一个月之间，延期投保。

77、残疾人作为被保险人投保时，须有稳定的经济收入来源；核保人员可视被保险人的残疾状况要求进行生存调查或增加必要的体检项目；残疾人从事五类及以上职业者不予承保，残疾人不得作为被保险人投保附加意外医疗保险。

78、投保人不得为无民事行为能力人投保以死亡为为给付保险金条件的人身保险，保险人也不得承保。父母为其未成年子女投保的人身保险，不受前款规定限制，但是死亡给付保险金额总和不得超过保险监督管理机构规定的限额。

79、投保人不得为无民事行为能力人投保以死亡为给付保险金条件的人身保险，保险人也不得承保；父母为其未成年子女投保的人身保险，不受前款规定限制，但是死亡给付保险金额总和不得超过保险监管机构所规定的限额；以死亡为给付保险金条件的合同，未经被保险人书面同意并认可保险金额的，合同无效。父母为其未成年子女投保的人身保险，不受本款规定限制。

80、现役军人不得投保意外医疗、住院医疗保险。

保全类

81、客户保单弄丢，怎么办？

答：客户可以选择拨打95567电话挂失，或者亲自到公司柜面进行挂失。需要在挂失7天后携带本人身份证原件到公司柜面缴纳10元工本费进行保单补发。需要注意的是，如果是电话挂失，需要在15天内必须来补发，否则系统自动解挂。

82、目前保单质押贷款利率是多少？

答：6.9%

83、保单质押贷款最长可贷时间为？

答：6个月

84、客户亲自到柜面来办理业务，哪些业务不用客户填写保全申请书？

答：投保人资料变更，被保险人基本信息变更，基本信息备注变更，交费信息变更，交费方式及期限变更，领取形式变更，领取年龄变更，领取方式变更，转增养老金，主险续保，质押贷款清偿

85、能不能中途通过新增附加险操作保全新增08定期重疾（737）险种？

答：不能

86、能不能中途通过新增附加险操作保全新增1年期医疗险（如：717、718）？ 答：能

87、退保需要哪些资料？

答：投保人身份证原件、投保人银行帐户复印件、保单、填写解除合同类保全申请书并签字确认。

88、如果客户2011年1月1日签收回执，那犹豫期最后一天是？

答：2011年1月10日

89、如保全申请资格人是未成年人，应该由谁申请办理保全业务？

答：其监护人

90、保单复效需要填写什么申请书？

答：《保全申请书-补退费类》、《保全申请书-健康告知》

91、保单复效需要什么资料，需要哪些人签字？

答：投保人身份证原件、投保人银行存折复印件、投保人和被保险人均需要签字

92、目前能NTS集中代付的银行有哪些？

答：工行、农行、建行、招商、交通、邮储、中国银行、农信社、中信银行、光大银行、兴业银行、深发银行、民生银行、广发银行、普发银行、杭州银行、93、办理生存领取的申请资格人是投保人还是被保险人？

答：被保险人

94、办理生存领取时，如果被保险是未成年人，需要哪些资料？

答：《保全作业申请书--领取类》、保险合同原件、被保险人户口本原件（需要注意的是：被保险人需要和其监护人在同一户口本上，且体现二人的监护关系证明，如果不在同一户口本上，需要再提交派出所或者居委会出具的关系证明）、被保险人之监护人身份证原件、户名为被保险人的银行存折复印件。

95、保单迁移是在迁入地还是在迁出地办理？需要什么资料？

答：客户在迁入地和迁出地的公司柜面均可以办理。《保全作业申请书--非补退费类》、投保人身份证原件、合同原件

96、哪些保全项目需要客户本人亲办，不允许代办？

答：投保人变更、保单挂失、保单解挂、保单质押贷款、保单贷款续贷、客户合并

97、新增附加险需要哪些资料？

答：《保全作业申请书--补退费类》、《保全作业申请书--健康告知》、投保人身份证原件、户名为投保人的银行存折复印件、受托人的身份证原件（如委托他人办理）

98、受益人变更需要哪些资料？

答：《保全作业申请书--非补退费类》、投保人身份证原件、被保险身份证原件、变更后受益人身份证原件、受托人身份证原件（如委托他人办理）

99、分红报告书可以在新华保险网上下载吗？

答：可以

100、投保人身故，变更投保人需要哪些资料？

答：《保全作业申请书--非补退费类》、保险合同原件、新投保人身份证原件、原投保人身份证原件、新投保人《保全作业申请书--健康告知》（若条款中含有投保人保障责任）、原投保人所有法定继承人身份证原件、原投保人所以法定继承人共同签名确认的联合声明、派出所或居委会出具的原投保人家庭成员情况说明、原投保人死亡证明、户口注销证明。