二甲评审组反馈意见汇总_二甲复审反馈意见

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二甲评审组反馈意见汇总

席维岳主任组共性问题：

1、废弃物管理：生活垃圾使用黑色塑料袋，医疗废弃物使用黄色塑料袋；

2、医技科室均未成立质量控制小组，未制定质控计划、流程，对科室质量每月要进行评价、分析、总结；

3、医院行政、业务查房、保安巡逻科室要有记录，有整改。

检验、影像方面存在的问题：

1、开展新项目应进行审批；

审批流程：检验科征求临床意见→医务科上报卫生行政部门审批→报请价格部门定价→检验科收集汇总临床意见

2、全自动生化分析仪等仪器产生的液体废弃物处理时要进行登记；

3、细菌室菌种传承要登记，菌种处理要有记录；

4、加强标本移送过程的感染管理；

5、科内对各室签字人员应颁发签字授权书；

6、报告单审核不合格时要有记录；

7、室内质控要进行平评价、分析；

8、不能开展的项目要与一家三甲医院签订委托检验协议；

9、输血病历中应增加输血过程记录单和输血不良反应记录单（抽调的两份输血病历中内科2013001039号病历无输血知情同意书）；

10、加样枪、生化分析仪每年要进行校准，要有质监部门的校准报告或证书。院内感染方面存在的问题：

1、院感制度建设不完善，制度缺失严重；

2、细菌检测要有计划（分一般部门、重点部门）、有记录、有整改措施等；

3、细菌检测、耐药菌检测工作基本停滞。传染病管理方面存在的问题：

1、各类传染病防护措施（书面形式制度）；

2、传染病职业暴露应急预案、处理流程；

3、应急演练要有记录。党锁凤主任组：

1、部分制度内容陈旧，需更新；

2、各科室急救药品检查无记录（应专人负责，定期对各科室急救药品检查，及时更换及补充）；

3、无超药品说明用药的相关之制度及目录；

4、抗菌药物使用权限应以正式文件的形式授权具体医师；

5、处方书写有缺陷（诊断与用药不符、处方上不显示规格等）；

6、病历中长期医嘱有合计*支（系统设置不合理）；

7、部分病历临床用药不合理(如：注射用头孢曲松钠、奥硝唑注射液半衰期较长，每天应使用一次)；

8、门诊处方抗菌药物皮试无批示结果显示。王凤钰院长组：

1、补充：肠道外营养规范与指南（可网上下载）；

激素与血液制品使用指南

2、完善外出会诊管理制度与流程；

3、对住院超过30天的患者进行管理与评价，有明确的管理规定；

4、科室住院超过30天的患者作为大查房重点，要有评价分析记录；（第四章4.5.9节）

5、手术分级（医院手术授权表）应按科室进行归类；

6、成立医院考评组织或小组（人员：高级职称、科主任）；

7、大手术、新手术审批表；

8、外科手术部位感染预防指南（补充：下载）；

9、肿瘤手术病理标本有明确规定与流程；

10、制定手术后患者管理制度与流程；

11、重症医学科虽未建立，但应完善好资料；

12、建立健全康复科各种管理制度；

邓华宁院长组：

1、“CT中心”、“信息中心”等