晋升推荐有关女性妇科常见疾病的优秀论文 (52)_妇科常见疾病问诊

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绝经前后诸证的临床辨证论治

作者：魏成芳1，周敬温2

作者单位：(1.泰山医学院附属医院妇产科，山东 泰安 271000;2.潍坊市中医院妇产科，山东 潍坊 261041)【关键词】

绝经前后诸证;肾虚;天葵;冲任

“绝经前后诸证” 亦称更年期综合征，本病以肾虚为主，因偏于肾阴虚或肾阳虚或阴阳两虚而出现不同的征候，并可累及心、肝、脾[13]。本人在长期的临床实践中体会颇深，现作浅析，为中医治疗该病提供临床资料。病因病机

该病主要为肾气渐衰、冲任不足、天癸将竭、肝体失养、心阴失济、脾阳失煦所致。此时即《内经》所谓人之(六七—七七)之年肾气渐衰、冲任脉虚、天癸渐竭、地道不通、形坏而无子之前后。加之个体素质差异，情志及社会因素的影响，且肾与心、肝、脾又有着极其密切的关系(如肝肾同源，肾藏精，肝藏血、精血同源相互资生)。肾属水，肝属木，肾水不足不能滋养肝木(水不涵木)肝阳偏亢;肾藏精主水，心属火主血脉，心肾相交，水火互济，阴阳平衡身体健康，现肾阴亏乏不能上济于心则心火偏胜;肾为先天之本，藏五脏六腑之精为人体生长发育之根本。脾为后天之本，气血生化之源，主运化水谷，故肾水不足不能涵养肝木则肝阳偏亢;不能上济于心阴则心火偏胜;肾阳不足不能温煦脾阳则脾之运化功能失常等而导致一系列错综复杂的病理变化、病变多端的症候群。大部分人能通过自身的调整，平稳的渡过，但有少数人病情严重，影响正常生活和工作，给患者带来极大的痛苦和烦恼，必须给予药物治疗和亲切的关怀及精神安慰，使病人了解这一生理过程中的病理变化，帮助其树立信心战胜病魔[45]。

1.1 肾阴虚

素体肾阴不足或多产房劳，精血亏虚，复因“七七”之年，肾气渐衰，天葵将竭，阴血暗耗，阳失潜藏，从而发病[6]。

1.2 肾阳虚

素体肾阳虚或房劳多产，久病虚损，复因更年之期，肾阳虚不能温化水湿，水温下注或泛满故见诸证。辩证施治

本病产生的主要原因是肾气虚衰，冲任不调，治疗重在调补肾之阴阳，兼顾脾胃，所谓肾水全凭水谷滋养。

2.1 肾阴虚证

证见头晕耳鸣，失眼多梦，心烦易怒，烘热汗出，颜面潮红，腰膝疲软，五心烦热，骨节酸疼，足跟痛，口渴欲饭，大便干燥，小便黄赤，月经先期，量少色红或淋漓不尽，或皮肤有异感，痒如蚁行等[67]。舌红少苔，脉细数无力。治以滋阴补肾，填补精髓，调补冲任，方以六味地黄汤、知柏地黄丸、杞菊地黄丸、二至丸、左归丸等随证选用加减。常用药物：生、熟地各12～30 g、山萸肉10～15 g、丹皮、茯苓各10 g、白乌15～20 g、枸杞子10 g、女贞子、旱莲草各10 g、制首乌15克、桑椹子30克、麦冬、五味子(捣)各10 g、生甘草10 g。水煎二遍混合分三次温服。

随证变治：①证见烦躁易怒,或易于激动,或精神紧张,表现为情志异常,或情绪不稳,头疼头晕,两目干涩,视物模糊,或两肋胀痛,四肢震颤,口干咽燥,或月经不调，量或多或少，或先后无定期。舌红少苔，脉弦细而数等为肝肾阴亏。治以上方重用生、熟地各30 g，加当归12 g，阿胶10 g(烊化)，菊花10 g、龟板等滋养肝肾之品，或用调肝汤(归、芍、胶、山萸肉、巴戟、甘草)加减。②若肝阳偏亢，头疼剧烈、四肢震颤者，龟板、龙齿、牡蛎、天麻、石决明、勾藤(后入)、牛膝、羚羊角粉0.3 g(冲服),随证加减选用,以调补冲任,平肝潜阳，滋阴凉血熄风,或加少许黄拍、肉桂引火归元。若皮肤搔痒如蚁行可加刺蒺藜、丹皮、赤芍等;若五心烦热甚者，地骨皮、菁蒿、白薇、乌梅等加减选用。若汗多者，加浮小麦，麻黄根、生牡蛎等。③若肾阴亏损不能上济于心阴，心火偏盛而出现心悸怔忡，心烦不宁，或失眠健忘，或多梦易惊，或多疑多虑，喜怒哭笑无常等心肾不交时可以百合酸枣仁汤、百合地黄汤、甘麦大枣汤、黄连阿胶鸡子黄汤等随证加减。以养心血益心气交通心肾。常用药物：炙甘草10～15g、淮小麦30～250 g,丹参10～15 g、生地15～30 g、太子参12 g、麦冬10 g、五味子10 g(捣)、菖蒲10 g、茯苓10 g、柏子仁30 g、百合30 g,若情绪激动者加生龙牡各30 g(先煮),磁石、珍珠母各30 g(先煮),若情绪偏抑郁者加黄连、莲子心、菖蒲、郁金等;若彻夜不眠加酸枣仁、夜交藤、合欢皮等。其次补心丹、朱砂安神丸等随证选用。常用药物：牡蛎30 g(先煮),白芍15～20 g、阿胶12 g(烊化)、鸡子黄2个(自入)、百合30 g、茯神12 g、麦冬10 g、淮小麦250 g,水煎二遍分三次服。④黄连阿胶鸡子黄汤、百合地黄汤、甘麦大枣汤方解及适应证。

黄连阿胶鸡子黄汤中之黄连、黄芩清心降火，芍药、阿胶滋阴养血，鸡子黄清润益阴，诸药合用有滋阴降火交通心肾之功。若心火亢盛，口舌糜烂，心烦不寐可加竹茹或上方加导赤散加减引火归小便而出。

百合地黄汤中之百合润肺清心，益气安神，生地滋阴养血，养心营清心热。

甘麦大枣汤中之大枣甘草入脾，小麦养心液安心神。甘草、大枣甘润补中缓急，两方合之具有甘平之味，守心健脾，以缓诸急之功。若肾阴亏损、脏阴失养，证见情志异常，悲伤欲哭等两方合用最为适宜。亦可以六味地黄汤合甘麦大枣汤加减[1011]。

2.2 肾阳虚

证见腰脊冷痛，畏寒肢冷，溲清便溏,或五更泄泻,月经后期,色淡质稀,或紫黯有块，或带下量多，色白质清稀。舌淡苔白，脉沉迟或沉细无力,治以温肾扶阳，方以金匮肾气丸、二仙汤、右归丸等加减。也可在肾虚方中去女贞子、旱莲草、桑椹子等滋阴清润之品，熟附子(先煮)，肉桂、巴戟、仙茅、仙买脾、补骨脂、鹿角霜肉;苁蓉、川断、炒杜仲等随证选用。若五更泄者可记四神丸。若肾阳不能温煦脾阳而致脾的运化功能失常，证见倦怠乏力、短气懒言，胸腕满闷纳呆，面色萎黄或苍白，或面目浮虚身胀乏力，四肢沉重，大便溏薄，或月经先期量多,色淡或质稀无块，或崩或漏。舌质暗淡苔白薄,或淡黄微腻，脉沉无力,则温阳健脾,可记参苓白术散、四君子汤、六君子、香砂养胃丸、补中益气丸等加减选用。若面目浮肿，周身发胀，四肢沉重者可记济生肾气丸、当归芍药散加减。若崩漏下不止者，可用补中益气汤，固本止崩汤。《傅者主女科》引精止血汤、归脾汤、胶艾四物汤等加减选用[1213]。贫血者,当归补血汤、独参汤、参附汤等随证配用。若崩漏不止,失血过多时可输液或输血,诊断性刮宫等应急止血处理。体 会

本病的治疗重在调冲任，补肝肾，但阴虚不可过于细腻以防阻遏阳气，阳虚不可过于辛燥以防更伤阴液，忌用荤峻攻伤脾之品。据多年之临床体会，本病以肾之阴阳虚衰为主，累及心、肝、脾各脏之阴阳失调，功能紊乱;冲任脉衰，天癸将竭之时，其病症在临床表现变化多端、错综复杂，治疗起来比较棘手，但若能谨守病机，各司其属的细心辩证选方用药，以补肝肾调冲任为主，平衡阴阳，协调脏腑功能多能收到事半功倍的理想效果。其次，现代医学认为这一时期是人的性机能从成熟到衰竭的一个转变时期，由于卵巢的功能降低而引起的植物神经功能紊乱为主的综合证侯群。在妇女的一生中，从生育能力与性活动正常时期转入更年期，过度至老年期是一个必经的过程，其基本变化是卵巢分泌雌激素的功能减退以至完全消失。是否发生该病及轻重程度与个体的差异和多种因素有关。为使广大妇女健康、顺

利地度过这一时期，一方面加强卫生知识宣传，调理心身，做到防患于未然，另一方面要做到即病防病，早期诊断，早期治疗。

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