妇产科晋升参考论文 (22)_普外科晋升论文22
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应用腹腔镜及开腹手术治疗197例宫外孕临床分析
作者：朱惠清，陆桂玲，廖金兰
作者单位：广东省江门市新会区人民医院妇产科，广东 江门 529100
【摘要】
目的：探讨腹腔镜手术与剖腹手术诊断治疗宫外孕的优缺点。方法：回顾性分析医院2002年8月至2008年6月收治的 197例宫外孕患者，比较两组手术时间、出血量、并发症、术后住院日及术后妊娠等情况。结果： 103例成功实施腹腔镜手术，手术时间较剖腹手术时间无明显差异，腹腔镜手术较开腹手术在减少出血量、并发症，减少住院时间，尽快康复有明显优势，两者差异有显著性(P
【关键词】
宫外孕； 腹腔镜术； 开腹手术
Clinical Analysis of Using Laparoscopes to Diagnose and Treat
Ectopic Pregnancy by Comparing with Laparotomy
ZHU Hui-qing, LU Gui-ling, LIAO Jin-lan
(The People’s Hospital of Xinhui, Guangdong Jiangmen 529100, China)
Abstract: Objective: To explore the value of laparoscope and laparotomy in diagnosis and treatment of ectopic pregnancy．Method：197 patients with ectopic pregnancy treated with laparoscope and laparotomy were retrospectively analyzed in our research from August of 2002 to June of 2008.One hundred and fifteen(115)cases were in the laparoscopic group，while eighty two(82)in laparotomy group．Parameters including operating time，the haemorrhage volume, complications and fallopian tube potency were collected for comparison．Result：One hundred and three(103)patients operated succeful,115 patients treated with laparoscopy．The operation time of laparoscopy was no longer than that of laparotomy．Laparoscopic treatment of ectopic pregnancy patients offers major benefits superior to laparotomy in terms of le blood lo，le complication, shorter duration of hospital stay and convalescence．Conclusion：Laparoscopic procedure was safe，effective and le complication in management of ectopic pregnancy patients, which can serve to diagnose and treat ectopic pregnancy．
Key words: Ectopic pregnancy；
Laparoscope；
Laparotomy
回顾性分析本院2002年8月至2008年6月收治197例宫外孕病人，分别行腹腔镜术与剖腹手术，就其临床资料进行比较，现报告如下： 资料与方法
1.1 一般资料:腹腔镜手术组115例，年龄20～39岁，平均年龄27.2岁，经产妇76例，未产妇39例，其中有人工流产史31例；115例中输卵管壶腹部妊娠76例，峡部妊娠22例，伞部妊娠14例，间质部妊娠2例，卵巢妊娠1例。剖腹手术组82例中，年龄18～45岁，平均 28.3岁，经产妇62例，未产妇19例；82例中输卵管壶腹部妊娠52例，峡部妊娠15例，伞部妊娠9例，间质部妊娠4例，卵巢妊娠2例。两组剖腹术史、体重、腹腔内出血等差异无显著性，具有可比性。
1.2 方法:采用气管插管、腰硬联合麻醉加静脉复合麻醉，术中行心电及血氧监护。平卧位，头低臀高15～30°，于脐下缘切开皮肤10mm，气腹针穿刺，确定进入腹腔后，以 CO2气体形成气腹，气腹压力设置为l0～12mmHg。沿此孔刺入10mm套管针(Trocar)，由此套管置入腹腔镜，探查盆腔情况，确定手术方式，在腹腔镜监视下于两侧下腹部作第2个手术操作孔，置入各类手术器械。
1.2.1 输卵管切除术:主要用于输卵管间质部破裂口较大、输卵管增粗明显、管壁薄，止血困难或无生育要求者，行输卵管切除术。
1.2.2 输卵管开窗术:主要用于输卵管伞部、壶腹部或峡部妊娠，输卵管妊娠病灶稳定未破裂或虽已破裂但破口较小，需要保留生育功能的患者或一侧输卵管已切除的患者。于输卵管妊娠部位系膜对侧，取与输卵管纵轴平行方向电凝长约2cm凝固带，并剪开输卵管管壁，应用抓钳或吸引器清除孕囊内容物和血块，电凝输卵管腔内残留绒毛组织或出血点，用生理盐水冲洗，保留输卵管开窗口不作缝合。
1.2.3 输卵管伞端挤胚术:主要用于输卵管伞端妊娠流产并要求保留输卵管的患者。胚胎靠近伞端，可向伞端挤压输卵管，用组织钳沿着输卵管将孕囊从伞端挤出，电凝止血，冲洗管腔。各术式同时在腹腔镜下行盆腔粘连分解，对侧输卵管整形以及完成其他相关病灶处理。完成上述过程后，于患侧输卵管系膜局部注射氨甲蝶呤(MTX)20mg。用生理盐水冲洗盆腔，吸净盆腔积血和冲洗液，均不放置引流管。排完腹腔内气体，拔出套管，III/0号可吸收线间断缝合腹壁切口。取出组织均送病理检查。手术后应定期检查血HCG浓度，直到正常为止。
1.3 观察指标:观察手术时间、出血量、术后下床活动时间、术后发热情况、胃肠功能恢复情况、术后镇痛情况、术后住院日及术后妊娠情况。
1.4 统计学方法:所有资料用SPSS10.0统计软件包处理分析。结
果
2.1 术前拟施行腹腔镜手术的预计115例，其中12例因腹腔粘连较重或病灶在输卵管间质部不易止血，中转开腹，实际腹腔镜手术完成手术103例，这与手术者开展腹腔镜手术初期的熟练程度有关。手术时间腹腔镜组30min～2h，平均83 min；剖腹术组为80.28min，两组差异无显著性(P>0.05)。术后随访血HCG，187例于术后4～14d降至正常，平均9d。剖腹术组4例(4.80%)、腹腔镜组6例(5.21%)术后血HCG下降缓慢，反而复升，确诊持续性异位妊娠(PEP)并发症后采用 MTX50mg/m2肌内注射治疗，复查HCG逐渐恢复正常。两组PEP并发症发生率无显著性差异(P>0.05)。
2.2 腹腔镜术后无需使用镇痛药，切口全部甲级愈合，术后6～12 h全部拔除尿管并进食和下床活动，无明显不适；而剖腹术组均需用镇痛药或镇痛泵，24h后拔除尿管，开始饮食和下床活动。腹腔镜组术中平均失血量、术后发热率、术后腹痛消失时间、肠功能恢复时间、抗生素使用时间、并发症和住院日均显著少于剖腹术组，两组有显著性差异(P
讨
论
输卵管妊娠占宫外孕的95%左右，其中壶腹部妊娠最多，约占78%，其次为峡部、伞部，间质部妊娠较少［1］。腹腔镜输卵管妊娠手术要求术者熟悉盆腔的解剖部位，熟练的开腹手术基础及手术小组的协调配合。腹腔镜手术治疗异位妊娠是首选的手术方式［2］。我们通过回顾性分析197例宫外孕病人的资料，分为腹腔镜组和开腹手术组对比，两组在手术时间无显著的差异，而腹腔镜组的患者术中出血量、抗生素应用时间，术后发热比率、术后住院天数明显低于开腹组，且病人很少使用镇痛剂，与文献报道相似［3］。腹腔镜手术具备诸多优势，对于术前不典型病例，腹腔镜可作为一种探查诊断手段，根据探查情况做镜下处理。腹腔镜手术避免了手术器械及手套等直接接触腹腔脏器，手术创伤小，病人及早下床活动，防止术后肠粘连。腹腔镜手术时视野开阔且清晰，易发现盆腔的其他细小的病灶，本组在事先征得患方同意的前提下，对于镜下发现的卵巢小囊肿，子宫小肌瘤，小的子宫内膜异位病灶等给予剔除。
腹腔镜手术治疗宫外孕最主要的并发症是持续性异位妊娠（PEP）,其发病率从3%～20%不等［4］，本组腹腔镜手术PEP 发病率5.21%，与上述报道相符。有学者提出宫外孕腹腔镜保守性手术加预防性应用MTX，能显著降低PEP发生率［5］。本组术中采用小剂量MTX
局部注射，取得了较好的预防效果。其作用机理在于MTX是一种叶酸拮抗剂，它通过与细胞内二氢叶酸还原酶的结合，从而干扰DNA、RNA及蛋白质合成和胚胎滋养细胞分裂。本组剖腹术组4例、腹腔镜组6例术后血HCG上升，确诊PEP，及时采用MTX肌内注射治疗，取得满意效果，避免二次手术治疗。腹腔镜下观察具备放大作用，能在切开取胚及修补术时，及时发现清除输卵管中残存的微小绒毛病灶，避免PEP的发生。本组观察术后 3～12d持续监测血 HCG变化，早期出院的病人预约门诊复查血 HCG，如发现PEP应及时处理。
本组术中输卵管切开胚胎取出后，着床部位不予清创，避免增加创伤和出血，破坏输卵管粘膜。避免过度使用单极电凝，对输卵管的管壁组织凝固破坏，导致输卵管功能丧失。用3.0～4.0 Dexon线间断缝合输卵管切口数针，使之对合。缝合时应慎重，保持输卵管通畅，避免输卵管缝闭。本组对于输卵管切开取胚术后有生育要求的患者术后1月开始给予输卵管通液术，根据需要3～6次反复进行，有利于患者输卵管通畅。
本组输卵管间质部妊娠病例因其病灶大，供血丰富，壁厚，手术时不易止血，不选择使用保守性手术。输卵管间质部妊娠2例因创面出血电凝止血无效中转开腹行宫角切除术。
腹腔镜治疗宫外孕，有切口小、创伤轻、抗生素应用时间短、恢复快及住院时间短的优点。其疗效肯定，对医患双方在医疗经济学上有明显优势，已成为一种受欢迎的异位妊娠诊断、治疗方法。使早期不典型异位妊娠能及早诊断、及时治疗。与常见开腹手术相比，具有手术时间短、住院时间短、手术出血少、创伤小，腹部切口几乎不遗留疤痕、术后恢复快等特点而被患者接受。
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学术交流与讨论，仅供参考不构成任何学术建议。
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