平安保险公司意外伤害保险合同理赔问题分析_平安保险意外伤害险

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平安保险公司意外伤害保险合同理赔问题分析

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意外伤害保险理赔问题分析

随着意外伤害保险在我国的发展，其理赔中的诸多问题也暴露了出来。意外伤害保险是指以意外伤害而致身故或残疾为给付保险金条件的人身保险。意外伤害保险中所称意外伤害是指，在被保险人没有预见到或违背被保险人意愿的情况下，突然发生的外来致害物对被保险人的身体明显、剧烈地侵害的客观事实。在保险实务中，对于事故后果，即对被保险人是否残疾或死亡的界定，是相对明确的。争议多出现在对于事故原因是否为意外伤害的界定上。被保险人的残疾或死亡是否为意外事件所导致，成为了判定保险人是否应给事故原因是否为意外伤害的界定上。被保险人的残疾或死亡是否为意外事件所导致，成为了判定保险人是否应给付保险金的关键。

一般而言，意外包括原因意外和结果意外。从理论上讲，“意外伤害保险”的“意外”，有四种组合：一是原因和结果均属意外，如空中物体的坠落，行人被砸死；二是原因不属于意外，但结果属于意外，如某人游泳时溺水而亡；三是原因属于意外，但结果不属于意外，如某位心脏病患者乘坐飞机受到惊吓，心脏病复发死亡；四是原因和结果均不属于意外，如自杀。

今年来，随着意外伤害保险的发展，其理赔中的种种纠纷也日益突出。这些纠纷影响着保险公司甚至整个保险行业在公众心目中的形象。尤其是意外伤害本身定义的主观性和模糊性，使其在实务中的界定相对困难，从而给保险责任的确定带来了一定的困难，引发了很多纠纷。如何准确界定意外伤害，解决好这些纠纷，成为事关行业发展的重大问题。在意外险保单中，通常把意外伤害定义为：外来的、突发的、非本意的、非疾病的使身体受到伤害的客观事件。由此可见，我国在界定意外时，着重考虑事件是否满足这四个因素。在这四个要素中，非本意的处于核心地位，其他要素实际上只是对非本意的限定。故在实务中，事件的发生是否为非本意的，是确定保险责任的关键。而正是由于“非本意”这一核心要素界定的复杂性，造成了意外事件界定的困难。

我们知道，意外伤害保险只对被保险人残疾和死亡承担给付责任，如果被保险人没有残疾或者死亡，那么即使遭受了意外事件，保险人仍然不用给付保险金。在被保险人残疾的情况下，事件的发生是否出乎被保险人的意料之外相对而言比较容易判断。但在另一种情况下，即被保险人死亡时，事件的发生是否为非本意的判断就比较困难了。因为准确的说，被保险人的真实想法只有其自己最清楚，而当事人已逝，其想法就变得无从考证了。其他人根据线索和事发现场情况所进行的任何判断都只能是一种推测，并不足作为证明被保险人真实意愿的证据。在这样的情况下，保险人最终是否应当给付保险金，就在很大程度上取决于举证责任的分配。在实务中，经常出现保险合同双方都不能完全证明事件是否出乎被保险人的意料之外即事件是否属于意外的情形，这时不利的后果就当由负有举证责任的一方来承担。所以想在这种情况下得到明确的规定，是比较难的。这时候可能就会从老百姓嘴里传出一些话，比如说保险都是骗人的等等。

但是关于此类纠纷中举证责任的划分，我国目前并没有明确的法律规定。所以在司法实践中，同一案件常常产生两种截然不同的审判结果。解决好这一问题，对于规范意外伤害保险的理赔，促进意外伤害保险的健康发展具有十分重大的意义。