人寿保险公司附加险投保单_人寿保险投保单
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┃附加险投保单号码│no：┃
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┃附加险保险单号码│no：┃
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公司提示：主险已经承保，另需投保附加险时，请填写本投保单。
体检 免体检
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┃第一部分┃
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┃1．主险名称：主险基础保险金额：元（￥）┃
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┃主险保险单号码：主险责任起止时间：┃
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┃2．被保险人姓名： 身份证号码：性别：出生日期： 年 月 日┃
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┃年龄：民族： 未婚已婚职业：职业编码：┃
┃（此内容由本公司人员填写）┃
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┃住所（如无特别注明，将以此为通讯地址）：┃
┃电话号码（宅）：（办）：邮编：┃
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┃＊若投保人与被保险人非同一人时，请填写下栏。┃
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┃3．投保人姓名： 身份证号码：性别：出生日期： 年 月 日┃
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┃年龄：民族： 未婚已婚职业：职业编码：┃
┃（此内容由本公司人员填写）┃
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┃住所（如无特别注明，将以此为通讯地址）：┃
┃电话号码（宅）：（办）：与被保险人关系：邮编：┃
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┃4．受益人姓名│性别 │身份证号码│与被保险│受益份额│住所│邮编│联系电话┃
┃│││人关系 ││││┃
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┃│││││││┃
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┃│││││││┃
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┃＊受益人为数人且未确定受益份额的，受益人按照相等份额享有受益权。┃
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┃5．附加险名称│保险金额│交费方式│保险费┃
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┃（1）意外伤害保险特约│││┃
┃（2）附加意外伤害医疗保险特约│││┃
┃①意外伤害医疗保险金│││┃
┃②意外伤害医疗津贴│││┃
┃（3）附加豁免保险费特约│││┃
┃（4）附加住院医疗日额给付保险特约│││┃
┃（5）│││┃
┃（6）│││┃
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┃6．保险费合计人民币（大写）：￥（）┃
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┃7．付款方式：现金支票自动转帐自行交纳┃
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┃8．特别约定┃
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┃第二部分告知下列事项（必要时本公司可能要求投保人或被保险人做身体检查）。┃
┃投保人必须在：“关于被保险人”项下填写告知事项。┃
┃凡条款列有“免缴未到期保险费责任”的险种，还须同时填写“关于投保人” ┃
┃项下的告知事项。┃
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┃关于被保险人│关于投保人┃
┃1．工作单位名称：│1．工作单位名称：┃
┃2．过去二年平均年收入元。│2．过去二年平均年收入元。┃
┃3．身高＿＿＿厘米；体重＿＿＿＿公斤。│3．身高＿＿＿＿厘米；体重＿＿＿公斤。┃
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┃关于被保险人│关于投保人┃
┃是 否│是 否┃
┃4．是否从事过现职业以外的职业？│┃
┃5．是否参加或计划参加有危险的运动或消遣│┃
┃6．有无机动车驾驶证？│┃
┃7．是否需经常驾驶摩托车？│┃
┃8．是否有已参加或正在申请中的其他保险？│┃
┃9．过去投保人寿保险或申请人寿保险单复效时是否曾被拒绝、│┃
┃延迟或要求加收保险费？│┃
┃10．是否服食任何成瘾药物或吸毒?│┃
┃11．（1）是否经常吸烟，如是：已吸＿＿＿年，每天＿＿＿支。│┃
┃（2）是否曾经吸烟，如是：已吸＿＿年，每天＿＿＿支。│┃
┃于＿＿＿年，因为＿＿＿停止吸烟。│┃
┃（3）是否经常饮酒，如是：已饮＿＿＿年，每日＿＿酒│┃
┃（种类），＿＿＿（数量）。│┃
┃12．最近健康状况│┃
┃（1）最近一周是否有身体不适？是否服药？是否存在│┃
┃需施行手术的疾病？│┃
┃（2）最近三个月内是否接受过医生的诊断、检查和治│┃
┃疗？是否住院或手术？│┃
┃（3）最近六个月内是否持续超过一周有下列症状：疲│┃
┃倦、体重下降、腹泻、淋巴结肿大或不寻常的皮肤病？│┃
┃13．过去XX年内是否因疾病或受伤住院或手术？│┃
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┃14．过去XX年内是否患有下列疾病？│┃
┃（1）冠心病 心肌梗塞 风湿性心脏病 肺源性心脏病│┃
┃先天性心脏病 心肌病 高血压│┃
┃（2）脑出血 脑梗塞 珠网膜下腔出血 脑动脉硬化 癫│┃
┃痫 精神病 酒精中毒│┃
┃（3）哮喘 慢性支气管炎 支气管扩张症 肺气肿 肺结│┃
┃核│┃
┃（4）萎缩性胃炎 溃疡病 溃疡性结肠炎 胰腺炎 肝炎│┃
┃肝硬变 胆石症 胆襄炎│┃
┃（5）肾炎 肾功能不全 路结石│┃
┃（6）白内障 视网膜疾病 角膜疾病 青光眼 中耳炎│┃
┃（7）癌 内芽肿 白血病 肿瘤 息肉 先天性疾病│┃
┃遗传性疾病 地方病│┃
┃（8）糖尿病 胶原性疾病 贫血症 紫癜病 甲状腺病│┃
┃风湿病 药物过敏 职业病│┃
┃艾滋病 hiv抗体阳性 乙肝病毒携带 椎间盘突出│┃
┃疝 肛门疾病 阑尾炎│┃
┃（9）是否有上述（1）－（8）以外的疾病或受伤？│┃
┃15．过去5年内是否接受过以下检查？│┃
┃ x光 心电图 b超 ct 核磁共振 活体组织检查│┃
┃尿液检查 血液检查 眼底检查│┃
┃16．是否有下列身体残疾、功能障碍？│┃
┃（1）视力、听力、言语、咀嚼功能障碍│┃
┃（2）四肢、手、足、指残疾、胸廓、脊柱变形和│┃
┃功能障碍│┃
┃17．16岁以上女性：│┃
┃ 目前是否怀孕，如是，怀孕＿＿＿周。│┃
┃ 过去5年内是否患有乳腺、子宫、卵巢、输卵管│┃
