事故调查_事故调查方法
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河北粤华化工有限公司
关于宣化分公司混燃炉炉膛爆炸事故的调查报告
一、事故经过
2008年1月19日早宣化公司调度会结束后，随即组织召开了由开车领导小组成员以及相关部门人员参加的混燃炉开车协调会，决定于当日14时混燃炉正式点火开车，并从各车间抽调维修人员参与，以应对开车过程中可能出现的设备故障。
混燃炉开车工作着手开始后，因为存在较多的问题，进行了逐一的处理，主要是仪表方面气动阀不动作，厂家来技术员进行了处理效果不明显；处理锅炉液位计显示不准确的问题；处理漏水漏气部位等，以上问题处理花费了较多的时间。以上问题基本处置完毕后，开启引风机准备点火，但是发现引风机风量太大，部分挡板关不到位，负压严重，又进行处置，至二十日凌晨仍没有点火开车。
混燃炉上水的新上水泵因配件未到，没有彻底安装完毕，还没有试车投用。炉烘炉至开车的过程中是由原系统上水泵给混燃炉供水。2008年1月20日凌晨1时30分，该上水泵法兰垫呲裂，锅炉软水从法兰缝隙冒出到配电盘，水处理岗位和沸腾炉岗位断电，造成全厂停车，混燃炉开车工作暂停，主要力量用于全厂停车处置，约3点开车。
混燃炉炉体安全阀起跳压力是40MPa,而原系统上水泵压力最大为25 MPa，如果点炉，蒸汽压力调节阀一旦出现故障，压力若升高到25 MPa以上时，则会造成锅炉缺水的事故。
2008年1月20日上午9时30分左右，混燃炉开车有关人员正在对此问题进行讨论，决定是否点炉时，突然一声响，混燃炉炉膛发生爆炸。炉顶炸开飞起后砸坏储煤棚顶，跌入棚内；散碎的保温材料分布在锅炉附近。
二、事故调查
事故发生后，当日下午总公司立即成立事故调查组，调查组对事故现场进行了勘察,对相关文件、记录、方案、制度进行了采集，对相关人员进行了询问。
（一）、事故现场勘查情况
1、燃烧炉炉顶盖飞出约6米远的干煤棚处，并砸损部分干煤棚顶。
2、燃烧炉顶锥体部位耐火砖全部脱落。
3、炉膛内壁东部及北部保温层自上而下出现不规则裂纹。
4、混燃炉东北方向人孔口框架破裂。
5、上、下烟道顶部保温层部分脱落。
6、除尘器大量保温砖坠落至出渣机，导致出渣机链条拉断；锅炉内顶部耐火混凝土保温层局部脱落。
7、锅炉外框架南北共九根立柱出现裂纹并向外突出。
8、水膜除尘器入口烟道出现裂纹，顶部楼板位移，部分碎块坠落砸损引风机入口测温管。
9、多处外保温层被飞出的耐火砖砸坏。
（二）、事故直接原因
经调查小组确认：合成驰放气进口阀门处已加盲板隔绝，不可能串入系统，已排除。混燃炉炉膛爆炸，使可燃气从1#造气炉吹风气管进入混燃炉炉膛，与空气混合形成爆炸性气体，导致事故发生。
三、事故分析
1、混燃炉在开车过程中没有完整的开车方案，开车的工作安排靠临时会议，会议没有正式的记录，无法进行过程追溯。
2、开车前没有按规定对主要设备进行试运转，也没有进行验收。
3、开车过程中有组织，但责任没有落实。
4、1#造气炉吹风气管接入混燃炉系统，没有采取与系统可靠隔离的措施，2008年1月17日开车前也没有采取上述措施。
5、吹风气总管水封没有加水，在开车前，怀安师傅提出加水，但最后还是没有及时加水。
四、责任认定
1、施小向作为该项目的第一负责人，开车前没有验收，负主要领导责任。
2、支英作为生产区经理，也是此次开车的总负责人，在试车过程中组织责任落实不到位，对这次事故负主要领导责任。
3、刘建军作为项目组的负责人，对没有制定完整的开车方案、1#造气炉并入混燃炉系统时没有安排加盲板，负主要责任。
4、裴树育生产区副经理，是这次混燃炉开车的现场指挥。对1#造气炉投用时没有采取隔绝措施、吹风气总管水封没有及时加水，负主要责任。
调查小组成员：
事故调查小组
2008年1月21日
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