利凡诺中期妊娠引产术知情同意书_中期引产知情同意书

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利凡诺中期妊娠引产术知情同意书

姓名年龄末次月经

B超检查符合宫内周孕。我自愿在行中期妊引产术。

医生已向我说明术中、术后可能发生：产时、产后出血，宫内组织残留、感染，极少数可能发生软产道损伤，引产药物过敏，阴道分娩难，需行剖宫产术；偶尔可能发生子宫损伤、羊水栓塞，DIC，肝肾功能损害，继发不孕等情况，我已详细阅读了手术须知，并示充分理解，根据自己目前情况，我自愿配合医生进行中期妊娠引产术。

受术人签名：身份证号码年月日

或家属符合：身份证号码

与受术人关系：年月日

医生签名：年月日

孕妇姓名————————————性别—————年龄—————民族————身份证号——————————

科室————————床号————— 入院日期———————年———月————日 住院号———————————— 末次月经：————————年————月————日，初步诊断为————————————————————。

我们要求（或选择）在你院行中孕引产手术终止妊娠。医生已向我们详细介绍了各种引产方案及可能发生的各种问题，我们选择—————————————————————引产方案。

有关此引产方案中及引产术后可能发生的问题如下，包括（但不限于）：

□1药物过敏；

□2引产失败，需作第二次引产或更换引产方式；

□3羊水栓塞；

□4生产中大出血，必要时输血；

□5难产、子宫破裂，必要时需剖腹手术；

□6必要时需钳夹手术，则有子宫穿孔的可能；

□7软产道损伤，如宫颈裂伤，会阴、阴道撕伤等；

□8胎盘组织残留，需清宫，则有子宫穿孔的可能；

□9产后感染；

□10引产后出现阴道出血多、发热、腹痛等症状，请及时就诊。

□11继发不孕。

12胎盘植入，需手术切除子宫。

□13其它不可预见的情况。

我们已详细阅读以上内容，已充分了解以上引产风险，对其中的疑问已得到经治医生的解答，对医生的告知表示完全理解，对中孕引产中、引产后可能发生的各种问题能够谅解。我们经慎重考虑后，决定愿意与医院医生合作，（同意或不同意）———————做——————————————————手术。

该格式文本系医院提供，有关内容是医师向我进行口头详细告知时填写，勾画选择的内容是当面确认的真实内容。我同意使用该文本。

孕妇签名：——————————————————————————

或法定监护人签名：——————————————————

与孕妇的关系：——————————————————————

（如非患者必需附有效证件复印件、授权文件）日期：—年—月日—

主治医师或获得授权的医务人员签名：日期：—年—月—日—