院感创建资料_院感资料

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九.感染性疾病管理与持续改进

4.9.1 执行《中华人民共和国传染病防治法》《医院感染管理办法》及相关法律、法规、规章和规范。建立健全规章制度并组织实施，规范传染病处理措施。预防和控制传染病的传播和医源性感染

4.9.1.1健全传染病防治与医院感染管理组织架构，完善管理制度并组织实施 【C】

1.有健全的传染病防治与医院感染管理组织架构且职责明确。（1）有传染病防治与医院感染管理职能部门。（2）有感染性疾病科。（3）有医院感染管理组织。

（4）有传染病防治工作领导组织。

2.依据《中华人民共和国传染病防治法》、《医院感染管理办法》及相关法律、法规、规章和规范，完善感染管理相关的制度、流程、岗位职责、诊疗规范等。3.承担本单位和责任区域内的传染病预防与控制工作。4.承担本单位医院感染管理工作。5.开展相关制度、规范的培训。说明：

为控制和预防传染病的传播和医源性感染,我院建立了感染性疾病科门诊,成立了医院感染管理组织和传染病防治工作领导组织,依据《中华人民共和国传染病防治法》.《医院感染管理办法》积极培训,落实相关制度。材料目录：

1.人民医院感染管理组织及各级组织职责（2011-2012）2.人民医院感染管理制度汇编

3.人民医院传染病防治工作领导小组名单（2011-2012）

4.人民医院突发事件与突发公共卫生事件应急处置领导管理小组名单（2011-2012）5.传染病防治法培训（2011-2012）6.医院感染管理培训（2011-2012）【B】符合“C”，并

传染病防治与医院感染管理部门管理人员和感染性疾病科人员知晓并遵守相关制度，履行岗位职责。说明：

我院制定了传染病管理制度.感染性疾病科工作人员职责，通过培训使得感染管理部门管理人员和感染性疾病科人员知晓并遵守相关制度，履行岗位职责。材料目录：

1.感染性疾病科工作人员职责 2.传染病管理制度

3.传染病防治法培训（见4.9.1.1【C】）4.医院感染管理培训（见4.9.1.1【C】）【A】 符合“B”，并

有职能部门间协调机制和协调流程，共同支持传染病防治与医院感染管理工作。说明: 我院制定传染病管理协调机制和流程,不断做好传染病防治与医院感染管理工作。材料目录 ：

1.传染病疫情管理领导小组组织架构图

2.人民医院传染病处理机制与流程（2011-2012）3.感染性疾病科消毒隔离制度

4.发热门诊消毒隔离制度（附：发热门诊医务人员个人防护要求）5.肠道门诊消毒隔离制度 5.霍乱应急处理预案

4.9.2 感染性疾病科或传染病分诊点设臵符合卫生行政部门规定，按照传染病防治有关规定和诊疗规范接诊和治疗传染病患者，不得推诿或者拒绝接诊传染病感染者或传染病患者。4.9.2.1根据相关法规要求设置感染性疾病科，其建筑规范.医疗设备和设施，人员应符合国家有关规定。【C】

1.根据相关法规要求设置感染性疾病科或传染病分诊点，其建筑规范.医疗设备和设施基本符合规范，人员完全符合规范。

（1）感染性疾病科门诊设置：独立挂号收费.呼吸道（发热）和肠道疾病患者各自的候诊区和诊室.隔离观察室.检验室.放射检查室.药房（药柜）.专用卫生间.处置室和抢救室等，配备必要的医疗.防护设备和设施。

（2）感染性疾病科的设置要相对独立，内部结构做到布局合理，分区清楚，便于患者就诊，并符合医院感染预防与控制要求。

（3）有感染性疾病患者就诊流程规定并公示。

（4）有完善的感染性疾病科各项规章制度与流程.岗位职责，并执行。

（5）感染性疾病科医师具有感染性疾病诊断能力，具有临床微生物学.抗菌药物应用.传染病学.流行病学等专业知识，接受过内科学训练且具有丰富的临床经验。2.对医护人员进行相关制度.规范的培训。说明：

按要求设立感染性疾病科, 其建筑规范.医疗设备和设施基本符合规范，人员符合规范,有完善的感染性疾病科各项规章制度与流程.岗位职责，并执行。材料目录：

1.感染性疾病患者就诊流程 2.感染性疾病科工作制度 3.结防门诊医生工作职责 5.发热门诊工作制度 6.肠道门诊工作制度

7.感染性疾病的诊治规范培训(见4.9.1.1.【C】)【B】符合“C”，并

感染性疾病科或传染病分诊点建筑规范.设备设施完全符合相关规范，有独立的检验.放射检查室.药房。说明: 感染性疾病科相对独立,有独立的检验.药房和专门卫生间。材料目录: 1.感染性疾病科平面图

【A】 符合“B”，并感染性疾病科人员配置.梯队结构合理，满足工作需要，科主任具备副主任医师及以上任职资格，护士长具备主管护师及以上任职资格。

4.9.2.2对感染性疾病科或传染病分诊点工作人员进行岗前培训。【C】

1.有感染性疾病科或传染病分诊点工作人员岗前培训计划，培训内容至少包括：（1）有关传染病防治的法律.法规.部门规章.工作制度。

（2）感染性疾病的流行病学.预防.诊断.治疗.职业暴露处理和防护等内容。2.落实培训计划，考核合格后方可上岗，对不合格人员实行离岗再培训。说明: 我院每年对新入院职工进行传染病防治的法律.法规.部门规章.工作制度的培训,并且让他们学习感染性疾病诊断.治疗.职业暴露处理和防护等内容,经考核合格后正式上岗。材料目录：

1.感染性疾病科岗前培训计划（见4.9.1.1【C】）

2.感染性疾病科新上岗人员培训《传染病管理与疾病防控信息报告.传染病暴露后处理》及考核

【B】符合“C”，并工作人员严格按照传染病防治有关规定和诊疗规范接诊和治疗传染病患者 说明: 通过培训后, 工作人员严格按照传染病防治有关规定和诊疗规范接诊和治疗传染病患者,不得推诿,拒治病人。材料目录: 1.肠道门诊工作制度(见4.9.2.1.【C】)2.传染病管理制度(见4.9.1.1.【B】)3.发热门诊工作制度(见4.9.2.1.【C】)【A】符合“B”，并根据新颁布或修订的规章规范定期对工作人员进行再培训。说明: 及时根据新颁布或修订的规章规范定期对工作人员进行再培训,加强学习后的实际应用能力

材料目录: 1.新颁布的《医疗机构消毒技术规范》科内培训和全员培训

4.9.2.3落实预检分诊制度，实行首诊负责制，及时报告疫情，规范接诊和治疗传染病患者，协助专业公共卫生机构及有关部门进行突发公共卫生事件和传染病疫情调查.采样与处理以及相关控制传播措施。【C】

1.落实预检.分诊制度。

2.执行“首诊负责制”，按照传染病防治有关规定和诊疗规范，及时报告疫情，规范接诊和治疗传染病患者。

3.有重点传染病防治和突发公共卫生事件救治专家组。说明: 按国家规定,落实预检分诊制度，实行首诊负责制，及时报告疫情，规范接诊和治疗传染病患者, 成立传染病防治和突发公共卫生事件救治专家组。材料目录：

1.传染病预检分诊制度

2.传染病管理制度(见4.9.1.1.【B】)3.首诊负责制度

5.突发公共卫生事件救治预案

6.重点传染病防治和突发公共卫生事件救治专家组人员名单(见4.9.1.1.【C】)【B】符合“C”，并

1.协助疾病预防控制中心对疾病疫情调查.采样与处理的流程。2.协助疾病预防控制中心及有关部门落实控制传染病传播措施。3.职能部门履行监管职责。说明：

我院积极协助区疾病预防控制中心对疾病疫情调查.采样与处理的流程, 控制传染病传播。

材料目录：

1.传染病报告管理自查机制

2.水系霍乱弧菌采样与送检技术规范 3.个案流行病学调查表 4.霍乱暴发疫情调查要点 5.督查记录（2011-2012）【A】符合“B”，并

1.传染病报告及时，感染性疾病管理规范，无因管理问题导致传染病播散。

2.感染性疾病救治专家组参与区域突发性公共卫生事件的救援，协助指导各类感染性疾病的救治。说明: 传染病报告及时,专人负责, 有专家组参与区域突发性公共卫生事件的救援 材料目录: 1.传染病管理制度(见4.9.1.1.【B】)2.传染病处理机制与流程(见4.9.1.1.【A】)3.人民医院突发事件与突发公共卫生事件应急处置领导管理小组名单(见4.9.1.1【C】)4.督查记录(见4.9.2.3.【B】)4.9.3 根据标准预防的原则，采取标准防护措施,为医务人员提供符合国家标准的消毒与防护用品，并按照《医疗废物管理条例》处理废物。

4.9.3.1为医务人员提供符合国家标准的消毒与防护用品，根据标准预防的原则，采取标准防护措施。【C】

1.有根据医务人员在工作时的危险性程度采取分级防护的规定，防护措施适宜。

2.医务人员使用的消毒与防护用品应当符合国家医用级标准，配置完整.充足，便于医务人员获取和使用。

3.凡接触血液.体液.分泌物.排泄物等物质以及被其污染的物品时应当戴手套。说明: 根据标准预防的原则,医务人员在工作时的危险性程度采取分级防护的规定,勤洗手,按规定戴手套 材料目录: 1.医务人员职业防护制度 2.个人防护用品使用SOP 3.医务人员职业安全与防护措施 【B】符合“C”，并

1.有职业暴露的应急预案，处置流程明确，并组织演练。2.有职业暴露的完整登记、处置、随访等资料，并根据案例或阶段分析改进职业防护工作。3.有职能部门履行监管职责，定期对落实情况监督检查。说明: 根据标准预防的原则，采取标准防护措施, 有职业暴露的应急预案，处置流程明确，并组织演练。有职业暴露的完整登记、处置、随访等资料。材料目录: 1.职业暴露预防用药的审批流程 2.职业暴露应急预案

3.医务人员职业暴露预防及处理SOP 4.人民医院职业暴露演练记录

5.人民医院职业暴露监测汇总分析（2011-2012）

6.督查记录(详见十九.医院感染管理与持续改进4.19.1.1【B】台帐)【A】符合“B”，并

1.相关人员对职业防护和职业暴露处置知晓率≥95%。2.对制度落实情况进行追踪与成效评价，有持续改进。说明: 通过培训, 相关人员对职业防护和职业暴露处置知晓率明显提高。材料目录: 职业防护和职业暴露的培训(见4.9.1.1.【C】)4.9.3.2按照《医疗废物管理条例》要求，规范处理医疗废物。【C】

1.按照《医疗废物管理条例》要求制定医院医疗废物（包括污水处理）管理制度与处理规范。

2.各类医疗废物、污水处理符合相关规范。

3.对相关人员进行培训，医疗废物、污水处理人员知晓相关规定并能严格遵照执行。说明: 我院对医务人员培训后,医务工作者对医疗废物知识熟悉并掌握.污水处理人员知晓相关规定并能严格遵照执行。材料目录: 1.医疗废物管理领导小组人员名单及职责（2011-2012）2.医疗废物管理小组会议记录（2011-2012）3.人民医院医疗废物管理制度.流程汇编

3.医疗废物管理专业培训和职业安全防护(见4.9.1.1.【C】)6.医疗废物登记表(详见院感科台帐)7.医疗废物管理应急预案（见《 人民医院医疗废物管理制度.流程汇编》）8.医疗废物协议书及院科二级管理目标责任书（2011-2012）【B】符合“C”，并

职能部门履行监管，对落实情况进行监督检查 说明: 医院定期对医疗废物管理制度和处理规范进行督查。材料目录: 督查记录(2011-2012)【A】符合“B”，并

医疗废物、污水处理符合规范，监测合格，资料完整，通过环保部门评估 说明: 与环保部门加强合作,邀请他们来院指导,评估,污水处理符合规范，监测合格。材料目录：

1.人民医院污水处理工程设计合同

2.人民医院污水处理质量检测报告书（2011-2012）3.污水处理管理制度 4.污水处理管理员职责 5.污水处理操作流程

6.监测记录（2011-2012）

4.9.4 开展对传染病的监测和报告工作。有专门部门或人员负责传染病疫情报告工作，并按照规定进行网络直报。

4.9.4.1有专门部门或专职人员负责传染病疫情报告与管理工作，突发公共卫生事件与传染病疫情监测信息报告规范，实行网络直报。【C】 1.根据《突发公共卫生事件与传染病疫情监测信息报告管理办法》、《国家突发公共卫生事件相关信息报告管理工作规范（试行）》制定突发公共卫生事件和传染病疫情信息监测报告的制度与流程。

2.按照国家相关规定，实行传染病网络直报。

3.有专门部门及专职人员负责传染病疫情报告与管理工作。

4.有传染病疫情报告、登记、核对以及奖惩等相关制度并组织培训，相关人员知晓有关规定。

5.传染病报告责任落实到每一位医务人员。

6.专职管理人员负责传染病报告卡的收集、汇总登记、核对以及监管工作。说明：

我院对每一位职工进行传染病疫情报告.登记.核对以及奖惩等相关制度培训,做好传染病工作,实行传染病网络直报。材料目录

1.传染病及突发公共卫生事件报告制度 2.传染病及突发公共卫生事件报告流程

3.传染病疫情报告.登记.核对及奖惩制度的培训 【B】符合“C”，并

1.落实传染病报告责任奖惩制度。

2.传染病网络信息管理符合相关规定，明确疫情查询.使用权限，未经授权不得发布传染病信息。

3.职能部门对突发公共卫生事件与传染病疫情监测信息报告履行监管，对存在问题与缺陷及时整改。说明:

我院有专门人员负责传染病工作, 明确疫情查询.使用权限，未经授权不得发布传染病信息。材料目录: 1.传染病奖惩制度

2.医疗机构法定传染病疫情报告管理制度 3.督查记录(见4.9.2.3.【B】)【A】符合“B”，并

传染病报告登记项目完整，传染病报告时限符合卫生行政部门要求。材料目录：

1.传染病报告.登记样张 2.电脑截图

4.9.5 定期对工作人员进行传染病防治知识和技能的培训，做好院内及责任区域内的预防传染病的健康教育工作。

4.9.5.1定期对全体工作人员进行传染病防治知识和技能的培训与传染病处置演练。【C】

1.有全员传染病防治知识和技能培训的计划。

2.定期开展传染病防治知识和技能培训，内容包括：（1）传染病防治的法律.法规.规章.技术操作规范。

（2）传染病流行动态.诊断.治疗.疫情报告.预防。（3）传染病的处置规范与处置流程（4）职业暴露的预防和处理等。说明: 我院定期开展传染病防治知识和技能培训,加强职业暴露的预防和处理 材料目录: 1.传染病防治知识和技能培训计划（2011-2012）

2.传染病防治知识和技能培训内容（见4.9.1.1.【C】）【B】符合“C”，并

根据传染病疫情，适时开展传染病处置演练，根据演练总结改进传染病管理，提高应急处置能力。说明: 我院反复演练,根据总结改进传染病管理，提高应急处置能力。材料目录: 演练方案.演练总体评价.照片（2011-2012）【A】符合“B”，并

1.传染病防治知识与技能考核合格率≥95%。2.传染病处置流程知晓率≥95%。说明: 我院对全体工作人员进行传染病防治知识和技能的培训传染病防治知识与技能考核合格率知晓率明显提高 材料目录: 1.员工知识培训考核试卷（2011-2012）

4.9.5 定期对工作人员进行传染病防治知识和技能的培训，做好院内及责任区域内的预防传染病的健康教育工作。

4.9.5.2开展常见传染病预防知识的教育.咨询。【C】

1.采用多种形式向公众开展常见传染病预防知识的教育和咨询。

2.针对艾滋病等重大传染病开展预防教育咨询.患者教育和随访，提高患者治疗依从性和随访率。说明: 我院利用世界结核病日及艾滋病日, 利用多种形式开展常见传染病预防知识的教育.咨询。对工作人员及广大群众都是很好的学习机会 材料目录: 1.2011年农村居民结核病防治知识讲座

2.2011年世界艾滋病宣传日在院外进行艾滋病相关知识宣传

3.2012年结核病宣传活动日在社区农村进行“遏制结核 共享健康”知识宣传 【B】符合“C”，并

1.有完整的教育.咨询资料。

2.有传染病预防知识教育、咨询效果评价。说明: 我院的结核病,艾滋病工作经常去工厂,学校及社区作传染病预防知识教育公益讲座。材料目录

宣传材料（部分）【A】符合“B”，并

有根据教育效果评价持续改进健康宣传和健康促进。说明: 我院根据健康宣传和健康促进的内容与时俱进,不断更新补充。材料目录: 1.2011年度健康教育与健康促进总结评价 2.2012年上半年度健康教育评价

1.3.2 根据《中华人民共和国传染病防治法》和《突发公共卫生事件应急条例》等相关法律法规承担传染病的发现、救治、报告、预防等任务。

1.3.2.1根据《中华人民共和国传染病防治法》和《突发公共卫生事件应急条例》等相关法律法规承担传染病的发现、救治、报告、预防等任务。【C】

1.有专门部门依据法律法规和规章、规范负责传染病管理工作。2.有指定人员负责传染病疫情监控.报告以及传染病预防工作。

3.对发现的法定传染病患者、病原携带者、疑似患者的密切接触者采取必要的治疗和控制措施。

4.对本单位内被传染病病原体污染的场所、物品以及医疗废物实施消毒和无害化处置。5.有传染病预检、分诊制度，对传染病患者、疑似传染病患者应当引导至相对隔离的分诊点进行初诊。

6.有对特定传染病的特定人群实行医疗救助的相关制度和保障措施。7.依照规定为特定对象（如结核病、艾滋病等）提供医疗救助服务。8.按照规定做好新生儿卡介苗和乙肝首预防针接种工作。材料目录：

1.预防保健科工能及条线分工

2.传染病防治领导小组、疫情处理小组和抢救治疗小组 3.传染病管理各项制度

传染病管理制度、法定传染病报告制度、疫源地处理制度、医院传染病疫情报告监测制度、突发公共卫生事件报告制度及流程

一、传染病暴发/聚集性症候群等异常情况的处理机制与流程

4.传染病管理网络 5.近两年传染发病数据

6.医疗废物管理领导小组及协议书 7.医疗废物处理记录

8.医疗废物处理各项规章制度

9.传染病预检分诊制度、传染病诊断及转诊制度 10.结核病防治相关制度、计划总结及宣传 11.艾滋病防治相关制度、报表及宣传

12.卡介苗乙肝首针预防接种制度及接种记录 【B】符合“C”，并

1.门诊.住院诊疗信息登记完整，传染病报告、诊疗和消毒隔离、医疗废物处理规范。2.职能部门对传染病管理定期监督检查、总结分析（有记录文件）。材料目录：

1.医院门诊日志、住院病人登记管理制度、传染病报告自查与奖惩制度.传染网络直报制度

2.传染病自查记录

3.传染病疫情通报及疫情分析 【A】符合“B”，并

持续改进传染病管理，无传染病漏报，无管理原因导致传染病播散。说明：

我院持续改进传染病管理，无传染病漏报，无管理原因导致传染病播散。材料目录：

查漏报资料

十九、医院感染管理与持续改进

4.19.1 医院感染管理组织与医院感染预防与控制工作符合《医院感染管理办法》等规章要求，并与医院功能和任务及临床工作相匹配。

4.19.1.1 依据《医院感染管理办法》建立医院感染管理组织，负责医院感染管理工作。【C】

1.有医院感染管理部门，配备专兼职人员，负责医院感染管理工作。

2.有医院感染管理组织。至少每年召开两次工作会议，有会议记录或会议简报。3.科室有兼职的医院感染管理质量控制人员。4.有上述组织的工作制度与职责。

5.医院感染管理纳入医院总体工作规划和质量与安全管理目标，并依据上级部门与医院感染的有关要求，制定工作实施计划并落实。6.相关人员知晓本部门、本岗位职责并履行。说明：

我院成立医院感染管理委员会，由院长任医院感染管理委员会主任。配备一名专职人员，负责医院感染管理工作，明确工作制度与职责。每年召开4次医院感染管理委员会会议，有记录。材料目录: 1.医院感染管理委员会人员组成.三级组织网络人员名单及会议记录（2011-2012）2.医院感染相关组织工作制度与职责 3.院感科工作计划与总结（2011-2012）4.院感科学习记录（见科室台账）【B】符合“C”，并

1.有对院科两级医院感染管理组织工作及制度落实情况的监督检查，定期召开专题会议，对感染管理现状进行分析，对存在问题有反馈及改进措施。

2.对上级主管检查中发现的问题，及时整改，并调整完善工作计划和内容。说明：

医院定期对医院感染管理工作监督检查，发现问题及时反馈整改。材料目录：

1.院科两级医院感染管理组织工作及制度落实情况的监督检查.分析.反馈及改进措施（2011-2012）

2.医院感染管理专题会议记录

3.上级主管部门检查中发现的存在问题及整改措施（2011-2012）【A】符合“B”，并

1.院科两级医院感染组织机构健全，人员配置满足临床需求，由院长或业务副院长任主任。2.无重大医院感染责任事件。说明

医院配备充足人力做好医院感染管理工作，3年来无重大医院感染责任事件。材料目录

1.院科两级感染管理组织人员组成（详见材料C）

4.19.1.2 有相应的规章制度，将医院感染的预防与控制贯彻于所有医疗活动中 【C】

1.有根据相关法律法规不断修订和完善医院感染的预防与控制措施。2.有针对医院所有医疗活动和工作流程而制定的具体措施并落实。3.医院感染管理人员熟知相关制度.工作流程及所辖部门院感特点。

4.全体员工熟知本部门、岗位有关医院感染管理相关制度及要求，并执行。说明：

医院感染管理委员会不断修订和完善医院感染的预防与控制措施，对感染管理人员和全体员工进行培训，力求落实到位。材料目录：

1.医院感染预防与控制制度（详见《 人民医院医院感染管理制度汇编》）2.医院感染管理委员会职责（详见《 人民医院医院感染管理制度汇编》）3.医务人员职业防护知识与措施 4.人民医院消毒隔离制度（详见《 人民医院医院感染管理制度汇编》P65-104）5.医院感染管理标准操作规程（SOP）5.医院感染暴发的报告与控制预案 6.医院感染培训（见院感科材料）【B】符合“C”，并

1.职能部门有计划和相关制度对科室医院感染管理工作进行指导，保障医院感染管理工作落实。

2.院科两级医院感染管理组织对相关落实情况有监督检查，对发现问题及缺陷及时反馈，有持续改进措施。说明：

医院感染管理委员会制定计划对科室院感工作进行指导并督促落实，院科两级感染管理组织定期检查.及时反馈，保证持续改进。材料目录：

1.医院感染管理委员会工作计划和年度总结（2011-2012）（见4.19.1.1C）2.院感科督查记录（2011-2012）（见4.19.1.1B）3.科室督查见科室台账

4.医院感染管理持续改进分析反馈（2011-2012）（见4.19.1.1B）【A】符合“B”，并

持续改进有成效，2年内无重大院内感染暴发事件。说明：

通过督查，医院感染管理取得明显成效，2年内无重大院内感染暴发事件。材料目录：

见4.19.1.2【B】

4.19.2开展医院感染防控知识的培训与教育

4.19.2.1有医院感染管理的培训计划，培训大纲和培训教材，实施全员培训。【C】

1.有针对各级各类人员的医院感染管理培训计划、培训大纲和培训教材。2.有培训责任部门，有针对不同人员的培训内容，并有考核记录。3.相关人员掌握相关知识与技能。说明：

我院每年制定医院感染培训计划，医院感染管理科针对不同岗位人员进行针对性的培训并考核，全员均掌握医院感染相关知识和技能。材料目录：

1.医院感染培训计划.培训大纲和培训教材（2011-2012）

2.医院感染管理科针对不同岗位人员进行针对性的培训（2011-2012）3.不同岗位的培训及考核记录（2011-2012）(详见院感科室台账）【B】符合“C”，并

1.落实培训计划，有完善的培训.考试及考核管理，相关资料完整。2.鼓励将培训及考核成绩纳入个人绩效考核评价中。说明：

根据培训计划，组织培训.考试，并将成绩纳入个人年终考核。材料目录：

详见4.19.2【C】 【A】符合“B”，并

对培训效果进行追踪与成效评价，培训后的医务人员医院感染预防与控制知识与技能达到岗位要求。说明：

通过培训，医务人员感染预防与控制知识.技能明显增强。材料目录：

详见院感考核记录

4.19.3 按照《医院感染监测规范》，监测重点环节，重点人群和高危险因素，采用监控指标管理，控制并降低医院感染风险。

4.19.3.1医院感染专职人员和监测设施配备符合要求，开展目标性监测.全院综合性监测。【C】

1.医院感染管理专职人员和监测设施配备符合要求。

2.有医院监测计划，有目标性监测的目录/清单范围符合《医院感染监测规范》要求。3.每年开展现患率调查，调查方法规范。

4.科室能按照制度和流程要求，监测《医院感染监测规范》要求的全部项目，并有记录。5.室内质控覆盖全部医院感染监测项目及不同标本类型。说明：

我院有医院感染管理专职人员,每年都制定了监测工作计划，定期开展现患率调查，监测项目符合《医院感染监测规范》要求，有记录。材料目录：

1）感染管理专职人员见4.19.1 2）医院感染监测计划（2011-2012）3）医院感染现患率调查方案 4）现患率调查表

5）室内质控记录（2011-2012）(详见临床科室院感小组活动记录本）【B】符合“C”，并

1.有医院感染监测记录与分析报告，有失控原因、处理方法及影响程 度分析，提出预防及改进措施。

2.职能部门对数据来源、数据真实性和可靠性进行追踪和分析、总结与反馈，对存在的问题进行督促整改。说明：

医院感染管理组织对监测记录及时分析，提出预防和改进措施。定期进行分析总结、督促整改。材料目录：

1.医院感染病例报告卡（2011-2012）2.医院感染监测汇总表（2009-2012）

3医院感染监测资料汇总分析报告（2011-2012）4.院内感染督查（2011-2012）（见4.19.1.1B）【A】符合“B”，并

医院信息系统能够提供对医院感染危险因素监测及分析，其结果对医院感染预防及控制决策提供支持作用，并体现管理的成效。说明：

我院医院感染管理信息系统的建立已在规划招标中。

4.19.3.2 有重点环节.重点人群与高危险因素的监测。对下呼吸道、手术部位、导尿管相关尿路、血管导管相关血流、皮肤软组等主要部位感染有具体预防控制措施并实施。（★）【C】

1.有针对重点环节、重点人群与高危险因素管理与监测计划，并落实。

2.有对感染较高风险的科室与感染控制情况进行风险评估，并制定针对性控制措施。3.手术部位感染（%）按手术风险分类，年手术量，切口感染率数据来源追踪。

4.重症医学科导管相关性血源感染（CRBSI）千日感染率；呼吸机相关肺炎（VAP）千日感染率；尿路感染（UTI）千日感染率（工作量，感染率，数据来源追踪）。

5.有对下呼吸道、手术部位、导尿管相关尿路、血管导管相关血流、皮肤软组织等主要部位感染的预防控制的相关制度与措施，并落实。说明：

我院制定了《医院重点科室医院感染预防与控制制度》，有监测计划并落实，有对感染较高风险的科室与感染控制情况进行风险评估，并制定针对性控制措施，对手术部位感染率有数据及追踪，制定了《重点部门和重点部位医院感染预防与控制制度》。材料目录：

1.重点环节.重点人群与高危险因素管理与监测计划（2011-2012）2.手术室医院感染控制风险评估

3.医院重点部门医院感染预防与控制制度

4.手术切口感染率统计表（2011-2012）见4.19.3.1 B医院感染监测汇总表 5.重症医学科还未开展

6.重点部位医院感染预防与控制制度 【B】符合“C”，并

1.科室落实自查情况及存在问题总结、分析、报告机制，有改进措施。2.职能部门对科室监测情况进行定期核查指导，对存在的问题及时反馈，并提出整改建议。说明：

我院院感相关科室通过自查改进管理成效，院感科定期督查指导。材料目录：

1.科室落实自查情况（见各科室台账）。

2.医院感染质量检查分析改进反馈（2011-2012）【A】符合“B”，并

1.对重点环节.重点人群.主要部位的特殊感染控制有效。2.医院信息系统定期对重点环节、重点人群与高危险因素监测及分析，满足临床工作需要，对医院决策提供支持作用，并体现管理的成效。说明：

通过科室自查和院感科督查，医院感染特别是重点环节.重点人群.主要部位的特殊感染控制取得成效。材料目录：

1.见4.19.3.2【B】

4.19.3.3 有医院感染暴发报告流程与处置预案 【C】

1.有医院感染暴发报告流程与处置预案。

2.有多种形式与渠道，使医务人员和医院感染相关管理人员及时获得医院感染信息。3.有医院感染暴发的报告和处置预案控制的有效措施。4.按要求上报医院感染暴发事件。

5.相关人员对医院感染暴发报告流程和处置预案知晓率达到100%。说明：

我院制定医院感染暴发报告流程与处置预案，通过通报、会议等形式报告医院感染信息。按要求上报医院感染暴发事件，并制定相应控制措施。材料目录：

1.江苏省医院感染暴发事件卫生应急处置预案

2.院内感染突发事件应急小组人员名单（2011-2012）3.人民医院关于医院感染暴发报告和处置的方案 4.人民医院医院感染暴发事件报告与处置流程（附：预防不同传播途径疾病的预案）【B】符合“C”，并

1.根据医院感染暴发确定、指挥系统、重点科室、重点人员情况制定各类演练的脚本，并进行演练。

2.有医院感染暴发处置演练效果评价报告，对存在问题有改进措施，相关资料可查询。3.有医院感染暴发报告的信息核查机制。说明：

我院已举行医院感染暴发应急处置演练，对演练效果及时评价报告，院感科对医院感染报告情况及时核查，未出现医院感染暴发。材料目录：

1.人民医院医院感染暴发应急处置演练

2.人民医院医院感染暴发应急处置演练效果评价报告 3.人民医院医院感染暴发事件报告及处置SOP 【A】符合“B”，并

1.对医院感染暴发事件上报流程及处置预案及时更新修订。2.有对存在问题采所取的改进措施和成效进行追踪。说明：

我院根据国家相关制度及时更新修订医院感染暴发事件上报流程及处置预案。4.19.4 执行《医务人员手卫生规范》，实施依从性监管与改进活动 4.19.4.1执行手卫生规范，实施依从性监管。【C】

1.定期开展手卫生知识与技能的培训，并有记录。

2.手卫生设施种类、数量、安置位置、手卫生用品等符合《医务人员手卫生规范》要求。3.医务人员手卫生知识知晓率100%。说明：

我院定期开展手卫生知识与技能的培训，手卫生设施种类.数量.安置位置.手卫生用品等符合《医务人员手卫生规范》要求。材料目录：

2.手卫生培训记录以及督查考核汇总（2011-2012）。3.《医务人员手卫生规范》要求。

4.手卫生设施.安置位置.手卫生用品等现场查看。

5.《医务人员手卫生规范》下发至各科学习，并作现场指导。【B】符合“C”，并

有院科两级对手卫生规范执行情况的监督检查，有整改措施。说明：

我院院科两级感染管理组织定期对全体员工特别是重点人员的手卫生规范执行情况进行督查，提出整改措施。材料目录：

1.手卫生可持续改进反馈表（2011-2012）2.科级检查见科室台帐 【A】符合“B”，并 随机抽查医务人员手卫生依从性≥80%，洗手方法正确率≥80%。说明：

通过培训.督查，我院医务人员手卫生依从性不断提高。材料目录：

1.现场检查 4.19.5 贯彻执行《多重耐药菌医院感染预防与控制技术指南（试行）》，有多重耐药菌（MDRO）医院感染控制管理的规范与程序，实施监管与改进活动。

4.19.5.1有多重耐药菌医院感染控制管理规范与程序，实施监管与改进。【C】

1.针对多重耐药菌医院感染的诊断、监测、预防和控制等各个环节，结合实际工作，制订并落实多重耐药菌感染管理的规章制度和防控措施。

2.有对多重耐药菌控制落实的有效措施，包括手卫生措施、隔离措施、无菌操作、保洁与环境消毒的制度等。

3.根据细菌耐药性监测情况，加强抗菌药物临床应用管理，落实抗菌药物合理使用。4.有落实耐甲氧西林金黄色葡萄球菌（MRSA）或耐万古霉素肠球菌（VRE）的控制措施。说明：

我院关于病原体.细菌耐药监测还没开展，检验科微生物室仪器设备招标已完成，待安装。院感科先制订了多重耐药菌感染管理的规章制度和防控措施等相关内容。材料目录：

1.多重耐药菌感染管理规章制度 2.预防多重耐药菌感染控制指南 3.预防多重耐药菌感染控制措施 4.多重耐药菌病人预防控制流程图 5.病区环境清洁消毒SOP 6.手卫生SOP 7.人民医院抗菌药物临床应用管理制度

8.耐甲氧西林金黄色葡萄球菌（MRSA）或耐万古霉素肠球菌（VRE）的隔离控制措施 【B】符合“C”，并

1.有对多重耐药菌感染患者或定植高危患者监测，细菌耐药性监测报告及时反馈到医务人员，并方便查询。

2.有职能部门对多重耐药菌医院感染情况监督检查，根据监管情况采取相应改进措施。说明：

我院关于病原体.细菌耐药监测还没开展，检验科微生物室仪器设备招标已完成，待安装。

【A】符合“B”，并

1.多重耐药菌医院感染控制有效，抗菌药物使用合理。

2.医院临床微生物实验室能满足临床对多重耐药菌检测及抗菌药物敏感性.耐药模式以及同源性分析的需求。说明：

我院关于病原体.细菌耐药监测还没开展，检验科微生物室仪器设备招标已完成，待安装。

4.19.5.2 有多部门共同参与的多重耐药菌管理合作机制。【C】

1.有临床科室.微生物实验室或检验部门、医院感染管理部门等在多重耐药菌管理方面的协作机制，并有具体落实方案。

2.微生物室定期为临床提供耐药菌的趋势与抗菌药物敏感性报告。说明：

在检验科微生物室机器.设备安装到位之前，先建立临床科室.检验科.院感科等在多重耐药菌管理方面的协作机制及具体落实方案。材料目录：

1.多种耐药菌管理协作机制及落实方案 【B】符合“C”，并

1.有医院感染管理部门、微生物实验室（检验部门）、药剂部门、临床科室对多种耐药菌管理定期联席会制度，有牵头部门，分工明确，职责清楚。

2.各部门信息通报渠道畅通，有对存在问题定期分析、反馈，有持续改进措施。说明：

在检验科微生物室机器.设备安装到位之前，先制定院感科、检验科、药剂科、临床科室对多种耐药菌管理定期联席会制度、各部门分工及职责。材料目录：

1.多种耐药菌管理定期联席会制度 【A】符合“B”，并

1.多部门合作机制有效，医院信息系统能够支持相关信息快捷获得。

2.至少每半年向全院公布一次临床常见分离细菌菌株及其药敏情况，包括全院和重点部门多重耐药菌的检出变化情况和感染趋势等。4.19.5.3 有预防多重耐药感染措施培训 【C】

对临床医务人员和微生物实验室或检验部门的人员进行预防多重耐药菌感染措施的培训制度.培训计划及落实措施。【B】符合“C”，并

有相关人员多重耐药菌感染危险因素、流行病学以及预防与控制措施等知识培训，相关资料可查询。

【A】符合“B”，并

有对培训效果追踪总结，多重耐药菌感染预防和控制有效。

4.19.6 应用感染管理信息与指标，指导临床合理使用抗菌药物。4.19.6.1 有抗菌药物合理使用的管理组织，有管理制度。【C】

1.有抗菌药物合理使用管理组织与制度。2.有抗菌药物分级管理制度及具体措施。

3.有职能部门与相关部门共同监管的协作机制，各部门职责分工明确。4.开展抗菌药物合理使用相关知识培训和考核，有记录。5.相关人知晓抗菌药物分级使用的原则并落实。说明：

我院成立了抗菌药物临床应用管理小组，制订了抗菌药物临床应用管理工作制度和抗菌药物分级管理制度，有抗菌药物分级目录。各职能部门与相关部门有共同监管的协作机制，各部门职责分工明确。有抗菌药物合理使用相关知识培训和考核，使各级医师和药师取得相应的抗菌药物处方权和调配权。计算机设置处方权限，抗菌药物分级使用原则在临床上得到了很好的落实。材料目录：

1.人民医院抗菌药物临床应用管理领导小组组成 2.人民医院抗菌药物临床应用管理工作小组组成 3.人民医院三级抗菌药物专家会诊小组名单 4.抗菌药物合理应用管理小组职责 5.抗菌药物管理共同监管各部门及职责 6.医院抗菌药物临床应用管理工作制度 1）.抗菌药物合理使用管理制度

2).抗菌药物分级管理制度（附：在用抗生素汇总）3）.抗菌药物动态监测及超常预警制度 4).抗菌药物临床应用监督管理制度

5）.抗菌药物临床应用评估与持续改进制度 6）.抗菌药物合理使用考核机制

7.人民医院关于抗菌药物临床应用专项整治活动实施方案 8.人民医院外科围手术期预防应用抗菌药物指导原则 9.外科围手术期预防应用抗菌药物的选择

10.抗菌药物临床应用知识培训和考核记录（2011-2012）11.抗菌药物分级目录与处方权医师名单(2012年)【B】符合“C”，并

1.有各科室使用抗菌药物的情况并定期公布、并有促进抗菌药物合理使用考核机制。2.职能部门对改进情况进行监督检查，并落实，对科室存在问题与缺陷改进措施的落实情况进行督导。说明：

我院定期公布各科室抗菌药物的使用情况，建立促进抗菌药物合理使用考核机制。医务科定期督查指导。材料目录：

1.抗菌药物临床科室考核制度（见医务科台帐）2.抗菌药物各科使用情况统计表

3.抗菌药物临床应用督导检查情况通报（见医务科台帐）【A】符合“B”，并

1.有信息化管理措施，提高管理效率和成效。

2.抗菌药物合理使用管理组织，对抗菌药物合理使用有追踪与成效评价持续改进，效果明显。说明：

抗菌药物临床应用管理小组应用信息化手段，定期对抗菌药物合理使用追踪和成效评价，取得明显成效。材料目录：

1.抗菌药物的信息化管理措施（见医务科台帐）

2.抗菌药物合理使用成效与持续改进（见医务科台帐）4.19.6.2 有细菌耐药监测及预警机制，各重点部门应了解其前五位的医院感染病原微生物名称及耐药率。【C】

1.有细菌耐药监测及预警机制，并定期（至少每季度）进行反馈。2.各重点部门了解其前五位的医院感染病原微生物名称及耐药率。3.有临床治疗性使用抗菌药物的微生物送检率年度统计分析。

4.有临床治疗性使用抗菌药物种类与微生物检测种类年度统计分析。说明：

我院检验科微生物室仪器.设备已完成招标，待安装中。关于病原体及细菌耐药监测暂无法开展。材料目录：

【B】符合“C”，并

1.有上述细菌耐药监测变化趋势图。

2.职能部门.药事管理组织联合对细菌耐药监测和预警、有干预措施。【A】 符合“B”，并

有多部门对细菌耐药情况联合干预措施，并有成效事实。4.19.6.3 围术期抗菌药物的预防性使用规范。【C】

1.有围术期抗菌药物的预防性使用规定并落实。

2.有Ⅰ类手术预防性抗菌药物使用规范（品种选择、用药时机、术后停药时间等）明示。3.相关手术人员均知晓并执行。

4.住院病历记录的预防性抗生素使用医嘱符合规定达85%。说明：

我院制定并落实围术期抗菌药物的预防性使用规定，Ⅰ类手术预防性抗菌药物使用规范，住院病历记录的预防性抗生素使用医嘱符合规定≥85%。材料目录：

1.围术期抗菌药物的预防性使用规定 2.Ⅰ类手术预防性抗菌药物使用规范 3.预防性抗菌药物使用医嘱符合情况 【B】符合“C”，并

1.手术预防性抗菌药物选用符合规范要求。（参照第七章第三节）2.科室要对落实情况存在问题与缺陷改进措施。

3.职能部门与药事管理组织，对落实情况进行追踪与评价，有整改措施。4.住院病历记录的预防性抗生素使用医嘱符合规定≥90%。说明：

我院严格要求手术预防性抗菌药物的规范使用，科室、医务科、药剂科、院感科定期督查整改，住院病历记录的预防性抗生素使用医嘱符合规定达91.2%。【A】符合“B”，并

1.有多部门对围术期抗菌药物预防性使用联合干预措施。2.住院病历记录的预防性抗生素使用医嘱符合规定≥95%。说明：

我院多部门联合干预，促进预防性抗生素规范使用。材料目录：

1.围术期抗菌药物预防性使用联合干预措施

4.19.7 消毒工作符合《医院消毒技术规范》、《医院消毒供应中心清洗消毒及灭菌技术操作规范》、《医院消毒供应中心清洗消毒及灭菌效果监测标准》的要求；隔离工作符合《医院隔离技术规范》的要求；医务人员能获得并正确使用符合国家标准的消毒与防护用品；重点部门、重点部位的管理符合要求。

4.19.7.1根据国家法规，结合医院的具体情况，制定全院和不同部门的消毒与隔离制度。【C】

1.全院和重点部门的消毒与隔离工作制度。

2.对医务人员进行相关知识、消毒与隔离技术的教育与培训，有培训考核记录。

3.保障重点部门落实消毒与隔离制度（如重症医学科、新生儿病房、产房、手术室、导管室、内镜室、感染性疾病科、口腔科、消毒供应中心等）落实措施，并执行。4.为医务人员提供合格的防护用品。5.相关人员知晓上述内容并落实。说明：

我院制定全院和重点部门的消毒与隔离工作制度，对医务人员进行相关知识.消毒与隔离技术的教育与培训。有措施保障重点部门消毒与隔离制度的落实，为医务人员提供合格的防护用品。材料目录：

1.人民医院消毒与隔离工作制度

2.消毒与隔离技术的教育与培训资料（2011-2012）

3.重点部门落实消毒与隔离制度保障措施（各重点部门感染管理SOP）4.防护用品合格.配备到位 【B】符合“C”，并

1.有多部门与科室协作管理机制，对消毒与隔离工作存在问题与缺陷分析，总结，提出改进措施。

2.职能部门进行检查、分析、反馈，对存在的问题，进行及时整改。说明：

我院建立多部门与科室协作管理机制，定期召开会议，对消毒与隔离工作存在问题与缺陷分析，总结，提出改进措施。院感科定期督查整改。材料目录：

1.多部门与科室协作检查消毒隔离质量分析反馈（见4.19.1.1B（2011-2012）。2.医院感染管理督查记录（消毒与隔离）（2011-2012）【A】符合“B”，并

医院消毒与隔离工作制度落实到位，所有医务人员防护用品符合国家规定 说明：

通过多科室与部门协调以及院感科督查，我院消毒与隔离工作制度落实到位，医务人员防护用品符合国家规定。材料目录：

1.现场查看

4.19.7.2 有满足消毒要求的合格的设备、设施与消毒剂。【C】

1.有满足消毒要求的消毒设备、设施与消毒剂。

2.医用耗材.消毒隔离相关产品符合国家有关要求，证件齐全，质量和来源可追溯。3.定期对有关设备设施进行检测。

4.定期对消毒剂的浓度、有效性等进行监测。说明：

我院按照《医院感染消毒技术规范》、《医院消毒供应中心及灭菌技术操作规范》，提供满足消毒要求的合格的设备、设施与消毒剂，定期对有关设备设施进行检测，对消毒剂的浓、有效性等进行监测。医用耗材、消毒隔离相关产品符合国家有关要求，证件齐全。材料目录：

1.人民医院消毒设备、设施与消毒剂一览表

2.医用耗材.、消毒隔离相关产品证件复印件（见药库及材料仓库台账）3.消毒设备设施保养及维修记录（见消毒供应中心台账）4.消毒相关产品监测记录 【B】符合“C”，并

职能部门对医用耗材、消毒隔离相关产品采购质量有监管，对设备设施及消毒剂检测结果进行定期分析，有总结、反馈，及时整改。说明：

院感科对医用耗材、消毒隔离相关产品采购质量进行监管，对设备设施及消毒剂检测结果定期分析、总结、反馈，及时整改。【A】符合“B”，并

职能部门.药剂科联合对持续改进的情况进行追踪与成效评价，有记录。说明：

院感科.药剂科及材料仓库对医用耗材、消毒隔离相关产品采购质量进行监管。4.19.7.3 医院消毒供应的清洗消毒及灭菌符合规范与标准的要求，有清洗消毒及灭菌效果监测的原始记录与报告。

【C】

1.有清洗消毒及灭菌技术操作规范。

2.有清洗消毒及灭菌效果有监测的程序与规范，判定标准。3.相关人员知晓相关规范并执行。说明：

我院按照《医院消毒供应中心清洗消毒及灭菌技术操作规范》.《清洗消毒及灭菌效果监测标准》认真规范执行物品的清洗.消毒及灭菌全过程。说明：

1.《医院消毒供应中心第2部分：清洗消毒及灭菌技术操作规范》。2.《医院消毒供应中心第3部分：清洗消毒及灭菌效果监测标 【B】符合“C”，并

2.职能部门对落实情1.清洗消毒及灭菌效果监测落实到位，并有原始记录与监测报告。

况有监管、评价，对存在问题与缺陷有改进措施。说明：

我院供应室有清洗消毒及灭菌效果的监测记录与报告，院感科定期监管、评价，对存在问题与缺陷提出改进措施。材料目录：

1.清洗消毒及灭菌监测原始记录（见消毒供应中心台账）

2.医院感染科评价汇总分析（见4.19.1.1B）3.院感检查指导反馈

4.护理质量管理委员会评价反馈 【A】符合“B”，并

1.物流管理实行全程信息化管理。

2.质量达到相关规范，灭菌合格率100%。说明：

我院物品清洗.消毒规范，灭菌合格率达100%。材料目录：

1.监测及督查记录（见消毒供应中心台账）

4.19.8 医院感染管理组织对医院感染危险因素.医院感染率及其变化趋势进行监测；根据医院感染风险、医院感染发病率和（或）患病率及其变化趋势改进诊疗流程；将医院感染情况与其他医疗机构进行比较；定期通报医院感染监测结果。

4.19.8.1有医院感染监测指标体系，按照《医院感染监测规范》（WS/T312-2009）开展监测工作并记录。【C】

1.有医院感染监测指标体系，按照《医院感染监测规范》（WS/T312-2009）开展监测工作并记录。

2.有监测信息收集与反馈渠道，保证信息质量，保存原始记录文件。说明： 材料目录：

1.各部门空气培养计划（2011-2012）

2.各部门空气培养监测结果（2011-2012）煎4.19.7.2 C4 2.院感监测计划.监测结果汇总分析（2011-2012）【B】符合“C”，并

1.医院感染管理组织定期（至少每季度）对监测信息进行分析讨论，有会议记录或简报。2.定期（至少每季度）发布医院感染监测信息，对医院感染风险、医院感染率及其变化趋势提出预警和改进诊疗流程等建议记 录或简报。材料目录

1.医院感染监测记录分析报告（2011-2012）

2.医院感染委员会年终集体会议纪要（2011-2012）见4.19.1.1 【A】符合“B”，并

医院感染监测指标真实、准确、完整，能为医院感染管理提供依据，有持续改进医院感染管理工作的事实案例。说明：

根据医院感染监测指标所提供的信息，医院感染管理委员会持续改进医院感染管理工作。4.19.8.2按照卫生行政部门的要求上报医院感染监测信息 【C】

按照卫生行政部门的要求上报医院感染监测信息。说明：

我院按照卫生行政部门的要求及时向 卫生局上报医院感染监测信息。资料目录：

1.院内感染监测汇总表（每月）【B】符合“C”，并

专人负责上报医院感染监测信息，信息经过审核，保障真实、准确。说明：

我院院感科负责汇总医院感染监测信息，上报病案管理科，由朱传迩上报至 卫生局，信息经过审核，保障真实、准确。【A】符合“B”，并

1.将本单位的监测结果与省市医院感染质量控制中心发布本地区的医院感染监测信息比较分析报告。

2.有促进医院感染管理水平提高的具体措施。

四、执行手卫生规范，落实医院感染控制的基本要求

3.4.1 按照《医务人员手卫生规范》，正确配置有效、便捷的手卫生设备和设施，为执行手卫生提供必需的保障与有效的监管措施。

3.4.1.1按照手卫生规范，正确配置有效、便捷的手卫生设备和设施，为执行手卫生提供必需的保障与有效的监管措施。【C】

1.有手部卫生管理相关制度和实施规范。

2.手卫生设备和设施配置有效、齐全、使用便捷。手卫生依从性≥60% 说明：

我院严格执行手卫生管理相关制度和实施规范；医院手卫生设备齐全.使用便捷；手卫生依从性≥95% 材料目录：

1.手卫生制度及监督管理制度 2.手卫生SOP 3.人民医院医务人员手卫生管理制度实施规范 4.提高手卫生依从性的对策

5.医务人员手卫生依从性督查表(2011年-2012年7月)6.医务人员手卫生依从性监测表(2011年-2012年7月)7.医院各科室手卫生设备和设施配置图片 【B】符合“C”，并

1.职能部门有对手卫生设备和手卫生依从性进行督导、检查、总结反馈，有改进措施。2.手卫生依从性≥70%。说明: 我院感染科对手卫生设备和手卫生依从性定期检查，并改进落实。手卫生依从性≥95%。材料目录：

1.手卫生持续改进反馈表（2011-2012）

2.手卫生依从性调查表(2011年-2012年7月)（见3.4.1.1【C】）【A】符合“B”，并手卫生依从性≥95%。说明：

我院各科室严格执行手卫生，手卫生依从性≥95%。材料目录：

手卫生依从性监测表（2011年-2012年）（见3.4.1.1【C】）3.4.2医务人员在临床诊疗活动中应严格遵循手卫生相关要求。3.4.2.1医护人员在临床诊疗活动中应严格遵循手卫生相关要求。【C】 1.对员工提供手卫生培训。

2.有手卫生相关要求（手清洁、手消毒、外科洗手操作规程等）的宣教、图示。3.手术室等重点部门外科洗手操作正确率100%。说明：

我院有对医务人员进行手卫生培训，各科室都配有手卫生相关的宣教.图示。手术室洗手正确率达100%。材料目录：

1.手卫生知识培训（2011-2012）2.手卫生宣教图片（部分）3.洗手操作考核汇总 【B】符合“C”，并

1.职能部门有对规范洗手进行督导、检查、总结、反馈，有改进措施。2.洗手正确率≥90%。说明：

我院感染科定期进行手卫生检查，并有改进落实。材料目录：

1.手卫生调查（材料在院感科）2.洗手操作考核汇总（见【C】）

3.手卫生持续改进反馈表（2011-2012）见3.4.1.1 B 【A】符合“B”，并

不断提高洗手正确率，洗手正确率≥95%。说明：

我院通过定期手卫生培训及检查，医务人员洗手正确率已≥95%。材料目录：

洗手操作考核汇总（见【C】）