[气管切开患者气道护理的研究进展]_气管切开患者护理进展

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气管切开患者气道护理的研究进展

谢菲，吕玉明，陈之晔(复旦大学附属华山医院永和分院四病区，上海 200436)

中图分类号: R473． 6 文献标识码: A doi:10． 3969/J． in． 1672-6790． 2013． 01． 046

气管切开是临床抢救呼吸衰竭、心力衰竭、中枢神经系统疾病患者，保持呼吸道通畅的重要手段［1］。严格、有效、细致的气道管理，是疾病抢救成功的关键。近年来国内外护理同行对气道管理进行了大量研究，对气道湿化、给氧、痰液抽吸、气道感染预防和控制等方面进行了改进，提出了一些新的观点见解，取得了一定的成果，现综述如下。气道湿化的管理

1． 1 人工气道的缺陷 正常时鼻、咽、口腔、呼吸道黏膜表面积大，血管丰富，对吸入气体有加温和湿化作用［2］。但人工气道的建立使上呼吸道丧失了对吸入气体进行加温、湿化、过滤、清洁作用，且人工气道患者呼吸道失水增加，黏膜干燥，分泌物干结，黏膜上的纤毛活动减弱或消失，排痰不畅，导致痰液黏稠甚至痰痂形成，严重时出现窒息、炎症等并发症的发生［3］。可见，气管切开患者充分气道湿化极其重要，是保持呼吸道通畅，防止呼吸道感染的关键。

1． 2 气道湿化方法 微量注射泵持续气道湿化是近年来气管切开患者气道湿化的一大进步，它不仅优于传统间断湿化法，也优于静脉输液形式持续湿化法，能更有效地预防气道出血和感染等并发症的发生，为颅脑损伤昏迷期气管切开患者提供了安全有效的护理措施［4］。持续湿化符合气道持续丢失水分的湿化生理需要，使气道始终处于一种湿化状态，且近似生理湿化状态使痰液黏稠度降低利于排出［5］。微量注射泵持续气道湿化法可保证湿化液总量及推注速度，同时可以保证剂量准确、恒定、微量、持续，并可根据痰液黏稠度与室内相对湿度等因素随时调整湿化速度，而且使用方便节省人力［6］。杨有娟等［7］对颅脑损伤气管切开患者用人工气道持续氧雾化法和持续滴注湿化法进行比较，认为持续氧雾化法优于持续滴注湿化法。

1． 3 湿化液的用量及选择 湿化液的用量应视室温、体温、空气湿度、通气量大小、患者出入液量、痰液量和性质适当调整［8］。国内湿化液常选择蒸馏水、0． 9%氯化钠注射溶液、0． 45% 氯化钠或 1． 25%碳酸氢钠等。黄燕萍等［9］认为，采用无菌蒸馏水和0． 45% 盐水效果优于等渗盐水。应用 0． 45% 盐水20 ml 加氨溴索 15 mg 用滴管形式输入或用 0． 45%盐水 30ml 加氨溴索 30 mg 雾化吸入，临床观察湿化效果满意。国外研究证明 0． 9% 氯化钠注射溶液不能和分泌物混合，滴入 0． 9% 氯化钠注射溶液对稀释或溶解分泌物是无效的，且易引起患者呛咳，甚至进入气道的液体可使痰液向深部转移至深部气道［10］。

1． 4 吸入气体加温方法 湿化液的温度应该保持在32 ～35 ℃，才可以保障进入呼吸道后逐渐升至体温水平，可使相对湿度维持纤毛活动的生理要求，若需要加强湿化，应相应提高吸入气体温度，但不应＞ 40 ℃。否则，即使水蒸汽饱和，纤毛活动也会消失，并有喉痉挛、发热、出汗、呼吸功能增加等症状。严重者可发生气道烧伤，高热反应［11］。适宜温度的气体可使气管、支气管扩张，并有防止气道痉挛的作用。近年来临床使用的加热导线型湿化器，可以调节吸入气体的温度，避免气体在管道内形成冷凝液，降低了呼吸机相关性肺炎(VAP)的发生率。杨梅玉等［12］认为使用人工鼻时，呼出气体时带出的水分和温度可部分保留在人工鼻内，对吸入气体有加热、加湿作用。另外，增加室内空气温湿度也是非常有效的。吸氧、排痰的护理管理

2． 1 吸氧 应根据患者病情及血氧饱和度选择氧流量，以达到理想的氧合状态。常规选择

低流量持续从气切口进行供氧，一般以小于 5 L/min 为宜，以免持续高速气流损伤气管，建议在吸痰前、中、后采用纯氧吸入 3 min，以预防吸痰后氧分压下降。

2． 2 吸痰 适时吸痰指征为: ①呼吸音减弱;②呼吸困难;③在气管导管口内可以看到分泌物;④痰鸣音或呼吸哮鸣音;⑤人工呼吸时气道压力增加;⑥不明原因的血氧饱和度下降。现普遍主张必要时吸痰。采用软质、圆头、外径小于气管套管内径 1/2 的一次性硅胶吸痰管，将吸痰管插入人工气道下端1 ～ 2 cm，插入吸痰管有阻力时，向上提 0． 5 cm 开始吸引，由深到浅，不停转动，吸痰动作轻、稳、快，打开负压，缓慢回抽并左右旋转进行吸痰，不可上下反复提插，每次吸痰时间不超过 15 s，插管不应超过 3次，遵循“先气道后口鼻”的吸引原则，吸痰前后给予纯氧吸入3 min。过多的抽吸刺激呼吸道黏膜，使患者气道痉挛、出血、呼吸急促等。在吸痰过程中，负压限于 10． 64 ～ 15． 96 kPa，婴儿负压控制在7． 98 ～ 10． 64 kPa，较高的负压会加重肺不张、低氧血症和创伤的危险［13］。3 气道感染预防和控制人工气道的建立使气管直接向外界开放，失去了正常情况下呼吸道对病原体的过滤和非特异性免疫保护作用，可造成细菌随空气沿气管-支气管树移行，气囊上滞留物下流，加之吸痰等气道管理操作污染、呼吸机管道污染等引起下呼吸道感染。因此，在护理工作中要严格无菌操作规程，降低医源性气道感染的机会［14］。

3． 1 病室环境要求 保持室内空气新鲜，定时通风，保持室温 20 ～22 ℃，湿度 60% ～70%。每日用紫外线在晨间护理后进行全病室空气消毒，因为当晨间护理时床被抖动、工作人员走动、地面清扫均易造成这些微生物及携菌尘埃产生再生性悬浮而污染空气，导致晨间护理时空气中微生物含量最高［15］。必要时应把患者置于万级以上的层流消毒病房，以利于空气的消毒净化。限制人员的过多流动，进入ICU 要更换隔离衣、换鞋、戴口罩、帽子，空气消毒 2次/d，每月监测空气质量［16］。

3． 2 预防、控制感染传播(1)对有创性治疗器械、材料，如气管插管、深静脉插管、注射器、胃管、尿管、吸痰管等选用一次性物品，避免交叉感染。(2)若使用金属内套管，则必须严格消毒灭菌，常规 4 ～6 h 煮沸消毒 1 次，也可采用 3% 过氧化氢液、戊二醛溶液等浸泡消毒灭菌。但金属内套管在国外已不再使用，因其有严重致命并发症，在国内也将会被逐步淘汰。(3)严格无菌操作，气管切口护理、吸痰、更换气管套管等操作必须严格执行无菌操作原则，避免细菌污染。吸痰时先吸净气管内痰液再吸口鼻腔内的痰液，吸痰用的无菌盐水也要准备 2 瓶，分别供吸气管和口鼻腔使用，以防污染气管造成感染。(4)切断外源性传播途径，最直接有效的手段是洗手，医务人员尤其是护士的手是传播病原菌的重要途径。因此，对患者治疗、护理、检查前后必须洗手。(5)加强口腔护理，口腔分泌物进入下呼吸道是引起肺部感染的重要因素。必须加强口腔护理，每日3 ～ 4 次，根据口腔 pH 值选用口腔清洗液，减少口腔细菌的移位。常用 0． 9% 氯化钠注射溶液、1% ～3% 过氧化氢溶液、2% 碳酸氢钠、2% ～ 3% 硼酸溶液等。(6)控制胃内容物的反流，人工气道患者多数放置鼻饲管，当患者处于平卧位、胃内有大量内容物时，反流更易发生［17］。因此，病情允许时，应抬高患者头部 30 ～45°。至少在鼻饲后保持头部抬高 1 h，在非紧急情况下应选择餐前 15 min 彻底吸痰，进餐中、餐后 30 min 内避免吸痰，防止胃内容物反流。易呕吐者可使用微量泵控制速度给予 24 小时持续鼻饲或分少量多次缓慢注入，必要时改成胃造瘘管饲，适当可加用胃肠动力药物和止吐药物。(7)常规定期进行气管内痰液的细菌培养和药敏监测，根据结果选择敏感抗生素控制气管感染［18］。(8)杨梅玉等［12］认为使用人工鼻可以对吸入的气体进行有效的湿化，减少痰痂的形成，降低痰液粘稠度，预防肺部感染。虽然每天必须更换一次人工鼻，但却能显著地提高人工气道的管理效能，应用人工鼻后减少了支气管吸痰，大大降低了感染的因素。

参考文献

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(收稿日期: 2012-03-11)