典型护理案例(神经外科)_护理案例神经外科

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护理个案

一、患者病情：

床号：20床

姓名：贺业良

性别：男

年龄：60岁

入院日期：2015-04-17 诊断：

1、颅脑外伤

2、左侧额颞顶部急性硬膜下血肿

3、双侧额颞顶叶脑挫伤伴脑内血肿

3、颅底骨折

主诉：车祸致头部外伤3小时余

现病史：患者3小时前车祸致头部外伤、伤时情况及昏迷史不详，呕吐胃内容物，被送入烟台福山人民医院简单检查后急诊至我院就诊，行CT检查示：右侧额颞顶部急性硬膜下血肿、双侧额颞顶叶脑挫伤伴脑内血肿、双侧颞顶骨骨折，后拟诊“颅脑外伤”收住入院，病程中患者无眼、耳、口、鼻出血，有小便失禁，无四肢抽搐，无呼吸困难，入院后积极完善各项术前检查，即刻在急诊全麻下行右额颞顶、左颞顶开颅血肿清除+去骨瓣减压术+气管切开术，现术后第40天，神志仍呈浅昏迷状态，双侧瞳孔等大等圆直径2.5mm光反射灵敏，生命体征暂平稳，气管切开畅，在院继续接受相关治疗。过去史：（疾病史、用药史、手术史、过敏史）

既往有高血压病史5年，自服“卡托普利”治疗，血压控制不详，否认“糖尿病”病史，否认“肝炎、伤寒、结核”病史，否认手术外伤史，否认输血史，否认食物药物过敏史。家庭遗传史：否认家族性、遗传性疾病史 日常生活规律及自理程度：

1、饮食情况：受伤前饮食规律，以米面为主，一日三餐，饮食清淡易消化，自外伤术后以鼻饲高热量、高蛋白、高维生素清淡易消化的流质饮食为主。

2、休息与睡眠情况：受伤前睡眠每天6～7小时，现患者处于昏迷状态

3、排泄情况：大便每2～3日1次，尿量2000ml/日，目前予留置尿管留取小便，大便不能自控。

4、日常活动与自理情况：平时生活有规律，生活自理，现处于昏迷状态，自主活动能力丧失，自理能力五级。

5、嗜好：吸烟20余年，无饮酒嗜好。

心理社会资料：（包括心理状态，对疾病的认识，个人工作学习情况，经济与家庭支持系统等）

患者因突然意外受伤，家属对其无心理准备，加之术后持续昏迷，病程较长，病情

5、自理缺陷：与意识障碍有关

6、有皮肤完整性受损的危险：与意识障碍、局部皮肤长时间受压有关

7、癫痫发作的危险：与颞叶挫伤，急性颅内出血、低钠有关

8、有外伤的危险

9、潜在并发症：感染

10、潜在并发症：脑疝

11、知识缺乏：与家属缺乏疾病相关知识有关 六：主要护理措施：

（一）术前：

1、加强家属的心理护理，简单告知病情及术前准备的目的和相关注意事项，取得理解合作。

2、根据病情协助取正确体位，昏迷取平卧位头偏向一侧，暂禁食，以防呕吐窒息。

3、遵医嘱吸氧、吸痰、心电监护，建立静脉通道，合理用药，对症治疗。

4、密切观察神志、瞳孔、生命体征的变化及头痛呕吐症状，发现异常及时汇报。

5、遵医嘱积极做好术前准备。

（二）术后：

1、全麻术后生命体征平稳，协助取抬高床头15～30°，以促进颅内静脉血液回流，减轻脑水肿，降低颅内压。

2、术后给予高热量、高蛋白、高维生素饮食，以增加抵抗力，昏迷患者给予鼻饲流质饮食。

3、遵医嘱准确用药，及时予脱水、抗炎、护胃、营养神经及抗癫痫等药物对症治疗，严格控制补液量、补液速度，观察药物的疗效及副作用，应用脱水剂期间密切观察患者尿量及肾功能，避免发生急性肾衰。

4、加强人工气道护理，及时吸痰，保持呼吸道通畅。

5、病情观察：心电监护时，正确设定报警范围，密切观察神志、瞳孔、生命体征变化，避免一切颅内压增高的因素，出现异常及时汇报，以防脑疝发生。

6、昏迷病人加强口腔、皮肤护理，q2h翻身、叩背，预防肺炎、压疮发生，同时早期进行床上肢体全范围关节被动活动，保持功能位，合理使用护理器具，防止废用性萎缩、关节挛缩、变形、深静脉血栓等并发症发生。

7、气管切开的护理：

1）将患者安置于安静、清洁、空气新鲜的病室内，室温保持在21℃，湿度保持在60%，气管套口覆盖2-4层温湿纱布，应用间断湿化法生理盐水滴注式湿化法。

2）及时吸痰：气管切开的病人，咳嗽排痰困难，应随时清除气道中的痰

细小的结晶易形成肾小管堵塞，使肾小球滤过率下降，输入静脉后容易形成栓塞状况。

王青青

神经科监护室