中国骨科大手术深静脉血栓形成预防专家建议_骨科深静脉血栓预防

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中国骨科大手术深静脉血栓形成预防专家建议

骨科大手术术后易发生深静脉血栓形成(DVT),少数可造成肺栓塞导致死亡。文献报道,我国骨科大手术后DVT的发生率与西方国家相当,但目前国内对于DVT防治工作的重视程度远低于国外,而且还没有相应的防治方案可供参考。

自2004年3月起,中华医学会骨科学分会组织国内50多位骨科专家对骨科大手术后DVT发病率、危险因素、预防策略等16个子课题进行调研,参考2004年美国胸科医师协会(ACCP)发表的第7版《抗栓与溶栓治疗循证指南》等大量国内外文献,起草了《中国骨科大手术深静脉血栓形成的预防专家建议(草案)》。2005年7月16日,邱贵兴、戴 X戎、杨庆铭、裴福兴、陈百成、曾炳芳、陈安民、王坤正、王继芳、余楠生、周乙雄、孙天胜和刘强等专家在北京对本建议进行了讨论,会后又分别邀请国内血液科、呼吸科、血管外科、麻醉科等相关专家进行了修改。现将本建议公开发表,以作为国内骨科临床医师预防骨科大手术深静脉血栓形成的重要参考依据。

一、概述

1.本建议中“骨科大手术”特指人工髋关节置换术、人工膝关节置换术、髋部周围骨折手术等。

2.深静脉血栓形成

血液在深静脉内不正常地凝结,属静脉回流障碍性疾病。DVT好发部位为下肢,常见于骨科大手术后,DVT是肺栓塞栓子的主要来源。根据下肢深静脉血栓栓塞的部位可分为远端DVT和近端DVT,位于腘静脉内或以上部位的血栓称为下肢近端深静脉血栓。

3.肺血栓栓塞症(PTE)

指来自静脉系统或右心的血栓阻塞肺动脉或其分支所致肺循环和呼吸功能障碍疾病,通常所称肺栓塞即指肺血栓栓塞症。

4.静脉血栓栓塞症(VTE)

深静脉血栓形成和肺血栓栓塞症 为静脉血栓栓塞症在不同部位和不同阶段的两种重要临床表现形式,两者总称为VTE。

5.致静脉血栓的因素

静脉血流缓慢、静脉壁损伤和血液高凝状态。

6.静脉血栓形成的后果

血栓形成后,可能发展为有症状和无症状的VTE,少数可能发展为致死性PTE。

7.国内骨科尚未广泛开展DVT预防,其原因有:

(1)常将术后DVT当作一般的术后反应,认为DVT发生率低,而未加以重视。

(2)担心应用抗栓药物引起出血等副作用。

(3)认为预防性抗栓治疗会增加患者的医疗费用,却很少考虑发生DVT和PTE所需要较高的额外费用。

(4)对DVT和PTE所带来的危害认识不足。

(5)国内尚无骨科大手术预防DVT的指导原则。

二、流行病学

1.骨科大手术后DVT的发生率

DVT的发生率各作者报道不一,这与患者的一般情况、骨科手术大小、手术时间长短、出血量多少,以及诊断方法的不同等因素有关。第六届ACCP确定了外科(骨科)患者VTE的危险分层(表1)。

骨科大手术可造成静脉损伤、静脉血流停滞及血液高凝状态,使患者容易形成血栓,如不采取有效的预防措施,将有很高的 DVT 发生率。表 2 所示为第七届 ACCP 报道骨科大手术 VTE 发生率。

从表1、2可以看出,骨科大手术在VTE危险分层中,均在高危或极高危层中;在住院患者中,骨科大手术后DVT发生率很高,是值得引起高度重视的围手术期问题。

据Liew等报道,1996~2002年间亚洲人骨科术后DVT发生率为10%~63%。2003年7月,在英国伯明翰举行的国际血栓与止血学会(ISTH)第21次会议上公布的AIDA研究结果显示,亚洲包括中国骨科大手术病人的DVT发生率与西方国家相近,其骨科大手术后DVT的发生率为43.2%(120/278例)。

据邱贵兴等报告,关节置换术后DVT的发生率未预防组为30.8%(16/52例),预防组为11.8%(8/68例)。两组病人术后下肢DVT发生率有明显差异(P

2.VTE 的危险因素(表3,4)

三、DVT与PTE的诊断

约 50% ~ 80% 的DVT可无临床表现,由于可并发致命性PTE和远期下肢深静脉功能不全,其危害极大,及时发现和治疗都有赖于对疾病状态的早期发现和正确诊断。

(一)DVT的诊断

1.有症状和体征的DVT临床特点

(1)多见于手术后、创伤、晚期肿瘤、昏迷或长期卧床的患者。

(2)起病较急,患肢肿胀、发硬、疼痛,活动后加重,偶伴有发热、心率加快。

(3)血栓部位压痛,沿血管可扪及索状物,血栓远端肢体或全肢体肿胀,皮肤呈青紫色,皮温降低,足背、胫后动脉搏动减弱或消失,或出现静脉性坏疽。血栓延伸至下腔静脉时,两下肢、臀部、下腹和外生殖器均明显水肿。血栓发生在小腿肌肉静脉丛时,Homan征和Neuhof征阳性。

Homan征,即直腿伸踝试验。检查时让患者下肢伸直,将踝关节背屈时,由于腓肠肌和比目鱼肌被动拉长而刺激小腿肌肉内病变的静脉,引起小腿肌肉深部疼痛,为阳性。

Neuhof征,即压迫腓肠肌试验。

(4)后期血栓机化,常遗留静脉功能不全,出现浅静脉曲张、色素沉着、溃疡、肿胀等,称为深静脉血栓形成后综合征。分为:周围型,以血液倒灌为主;中央型,以血液回流障碍为主;混合型,既有血液倒灌,又有回流障碍。

(5)血栓脱落游走可致PTE(见后)。

2.静脉血栓形成的辅助检查 可根据患者病情、医院设备、医师经验等做如下选择:

(1)加压超声成像:通过探头压迫观察等技术,可发现95%以上的近端下肢静脉血栓,静脉不能被压陷或静脉腔内无血流信号,为DVT的特定征象和诊断依据。该方法为无创检查,应做为筛查的首选手段。高度可疑者,如阴性应在5~7天后复查。对腓静脉和无症状的下肢深静脉血栓,阳性率较低。

(2)彩色多普勒超声探查:其敏感性、准确率均较高,亦系无创检查,适用于对病人的筛选、监测。

(3)放射性核素血管扫描检查(RDV):利用核素在下肢深静脉血流或血块中浓度增加,通过扫描而显象,是诊断 DVT 有价值的无创检查。

(4)螺旋CT静脉造影(CTV):是近年出现的新的 DVT 诊断方法,可同时检查腹部、盆腔和下肢深静脉情况。

(5)静脉造影(venography):是确定诊断的“金标准”,但属于有创检查,且费用高。

(6)阻抗体积描记测定(IPG):其原理是在大腿处放置一个袖带,探测充气前后下肢血流量的变化,袖带放气,下肢容量迅速恢复到基线水平被用做是静脉可变性指数。IPG检测对无症状DVT的敏感性差、阳性率低,对有症状的近端DVT具有很高的敏感性和特异性,且操作简单,费用较低。

(7)血浆D-二聚体测定:用酶联免疫吸附法(ELISA)检测,敏感性较高(>99%)。急性DVT或PTE时D-二聚体多大于500 μg/L,故如D-二聚体

诊断 DVT 时,应同时考虑有无 PTE 存在,反之亦然。

(二)PTE的诊断

1.PTE 的临床表现

无论是否合并呼吸困难,胸膜炎样胸痛都是PTE最常见的临床表现。这种疼痛通常是由于远端栓子刺激胸膜所引起,胸部X线片上可有实变。

迅速出现的单纯呼吸困难通常是由于更靠近中心部位的PTE所致,可能与胸骨后的心绞痛样胸痛有关,这可能代表右室缺血。对于既往有心力衰竭或肺脏疾病的患者,呼吸困难加重可能是提示PTE的唯一症状。

晕厥和休克是合并严重血流动力学反应的中心型PTE病人的特点,常伴有血流动力学受累及心脏血流量减少的体征,如体循环动脉低血压、少尿、肢端发凉和(或)急性右心衰竭的临床体征。二)PTE 的诊断

1.(见2月16日第17版)

2.PTE 的辅助检查

可根据患者病情、医院设备、医师经验等做如下选择: ⑴胸部 X 线片:通常有异常表现,最常见的为两肺(血管)纹理分布不均匀、肺动脉段膨隆、肺梗死、右心房、右心室增大及胸膜渗出,但不特异,主要用于除外其他原因引起的呼吸困难和胸痛。⑵血气分析:PTE 通常伴有低氧血症,但超过20% 的患者动脉血氧分压(PaO2)正常。

⑶心电图:PTE 患者可有右心室负荷过重的心电图表现(SⅠQⅢTⅢ 图形,V1~V3 导联 T 波倒置,右束支传导阻滞),这种改变通常与严重的 PTE 相关,但各种原因导致的右心室劳损时也可以出现。

⑷放射性核素肺扫描检查:是无创的诊断技术,应用安全,但特异性有限,对可疑的 PTE 诊断有一定价值。该方法由两部分组成:灌注显像和通气显像。对于灌注显像,患者仰卧位深呼吸时静脉注射 99m锝标记的巨聚蛋白(MMA)。结果是微粒被均匀地分布到肺毛细血管床,而毛细血管段将出现暂时的阻滞。在肺动脉分支发生闭塞的情况下,更多外周血管床没有微粒分布,随后显影中该区成为“冷区”。通气显像使用包括81m氪、DTPA、133氙和 99m锝标记的碳原子等在内的多种物质。

⑸螺旋 CT 肺动脉造影(CTPA):由于敏感性、特异性可达 95%,已成为急性 PTE 一线筛选方法。CTPA 可以直接看到肺动脉内的血栓,表现为血管内的低密度充盈缺损,部分或完全包围在不透光的血液之间;或者完全性充盈缺损,远端血管不显影。PTE 的间接征象包括:以胸膜为底的高密度区、条带状的高密度区或盘状肺不张、中心或远端肺动脉扩张及面积大小不等的胸膜浸润。

⑹肺血管造影:使用指征为:无创性检查无明确结果或无法得到结果;在有极高出血危险的罕见情况下(如神经外科术后);肺扫描结果异常或高度可疑;使用溶栓和肝素治疗有禁忌证。应注意碘过敏的禁忌证。肺血管造影的相对禁忌证包括:肾功能损害、左束支阻滞、严重的充血性心力衰竭和严重的血小板减少症、严重的肺动脉高压(平均肺动脉压>40 mmHg)。急性 PTE 直接的血管造影征象包括血管完全阻塞(最好是造影剂柱有凹的边缘)或充盈缺损。PTE 的间接征象包括造影剂流动缓慢,局部低灌注,肺静脉血流减慢或延迟。

⑺超声心动图:可在床边进行。对于鉴别突发的呼吸困难、胸痛、循环衰竭及需考虑急性大面积 PTE 诊断的其他临床情况特别有价值。超声心动图提示的右室压力负荷过重的特征仅可间接支持 PTE 的诊断,显示肺动脉近端的血栓也可确诊。

⑻血浆 D-二聚体测定:如前述,其诊断或鉴别诊断的价值不大,但如

四、骨科手术后 DVT 的预防措施

目前,临床上尚不能根据 DVT 的临床、遗传、生化、免疫等预测特征确定高危病例,不能根据个体危险因素对病人进行分层次预防,因此现阶段应对所有下肢大型骨科手术病人进行积极预防。1.基本预防措施

(1)在四肢或盆腔邻近静脉周围的操作应轻巧、精细,避免静脉内膜损伤。

(2)术后抬高患肢时,不要在腘窝或小腿下单独垫枕,以免影响小腿深静脉回流。

(3)鼓励病人尽早开始经常的足和趾的主动活动,并多作深呼吸及咳嗽动作。

(4)尽可能早期下床活动,下肢可穿逐级加压弹力袜(GCS)。

2.机械预防措施

包括足底静脉泵(VFP)、间歇充气加压装置(IPC)及逐级加压弹性袜,它们均利用机械性原理促使下肢静脉血流加速,降低术后下肢 DVT 发病率。但在临床试验中,抗栓药物的疗效优于非药物预防措施,因此这些方法只用于有高危出血因素的患者,或与抗栓药物联合应用以提高疗效。

3.药物预防措施:细则见后。

五、人工全髋关节置换术DVT 药物预防

1.目前有下列三种方法(选其中之一):

(1)术前 12 小时或术后 12~24 小时(硬膜外腔导管拔除后 2~4 小时)开始皮下给予常规剂量低分子量肝素;或术后4~6小时开始给予低分子量肝素常规剂量的一半,次日增加至常规剂量。

(2)戊聚糖钠:2.5 mg,术后 6~8小时开始应用(国内尚未上市)。

(3)术前或术后当晚开始应用维生素 K 拮抗剂,用药剂量需要作监测,使国际标准化比值(INR)维持在 2.0~2.5,勿超过3.0。

上述三种抗凝方法的任一种用药时间一般不少于7~10 天。

2.上述药物的联合应用会增加出血并发症的可能性,故不推荐联合用药。

3.不建议单独应用小剂量普通肝素、阿司匹林、右旋糖酐、逐级加压弹力袜、间歇气压装置或足底静脉泵预防血栓,也不建议预防性置入下腔静脉(IVC)过滤器。

六、人工全膝关节置换术DVT 的药物预防

1.目前有下列三种方法(选其中之一):

(1)术前 12 小时或术后 12~24小时(硬膜外腔导管拔除后 2~4小时)开始皮下给予常规剂量低分子量肝素;或术后4~6小时开始给予低分子量肝素常规剂量的一半,次日增加至常规剂量。

(2)戊聚糖钠:2.5 mg,术后 6~8小时开始应用(国内尚未上市)。

(3)术前或术后当晚开始应用维生素 K 拮抗剂,用药剂量需要作监测 ,使 INR 维持在 2.0~2.5,勿超过3.0。

上述三种抗凝方法的任一种用药时间一般不少于7~10天。

2.上述药物的联合应用会增加出血并发症的可能性,故不推荐联合用药。

3.不建议单独应用小剂量普通肝素、阿司匹林、右旋糖酐、逐级加压弹力袜或足底静脉泵预防血栓,不建议预防性置入下腔静脉过滤器。

七、髋部骨折手术 DVT 的预防

1.目前有下列三种方法(选其中之一):

(1)术前 12小时或术后12~24小时(硬膜外腔导管拔除后 2~4小时)开始皮下给予常规剂量低分子量肝素;或术后4~6小时开始给予低分子量肝素常规剂量的一半,次日增加至常规剂量。

(2)戊聚糖钠:2.5 mg,术后 6~8小时开始应用(国内尚未上市)。

(3)术前或术后当晚开始应用维生素 K 拮抗剂,用药需要作监测。INR 维持在 2.0~2.5,勿超过3.0。

2.如果手术延迟,建议自入院之日开始到手术期间应用低分子量肝素预防血栓。如术前已应用药物抗凝,应尽量避免硬膜外麻醉。如果患者出血风险较高而禁忌抗凝时,建议采用机械性措施预防血栓。术后用药持续时间不少于7~10 天。

八、开始预防的时间和时限

对于大部分接受低分子量肝素预防的患者,首剂既可在术前给予也可在术后给予。建议在评价并平衡了药物的抗凝疗效与出血风险后决定开始用药的时机。

接受骨科大手术的患者,往往于出院时停止抗栓治疗。而临床研究显示,人工全髋关节置换术后凝血途径持续激活可达 4 周,术后 VTE 的危险性可持续 3 个月。与人工全膝关节置换术相比,人工全髋关节置换术术后的抗栓预防时限更长。因此,在骨科大手术中应该适当延长抗栓预防时限。这一措施可将有症状的 DVT 降低至少 60%,维生素 K 拮抗剂(INR2.0~3.0)也能有效预防 VTE,但出血危险较高。全髋关节置换术、髋部骨折 术后的 DVT 高危患者的预防时间应延长至28~35天。

九、注意事项

1.采取各种预防及治疗措施前,应参阅药物及医疗器械制造商提供的使用指南或产品说明。2.对 DVT 高危病人应采用基本预防、机械预防和药物预防联合应用的综合措施。对出血危险大的病人应慎用药物预防措施,以机械预防措施为主,辅以基本预防措施。

3.不建议单独采用阿司匹林预防 DVT。

4.决定低分子量肝素、维生素K拮抗剂、戊聚糖钠等药物剂量时,应考虑患者的肝、肾功能和血小板计数的情况。

5.抗凝药物应用后,如出现严重出血倾向,根据具体情况做相应的实验室检查,或请血液科等相关科室会诊,及时做出处理。

6.椎管周围血肿虽然少见,但其后果甚为严重。因此,在行椎管内操作(如手术、穿刺等)后的短时间内,应注意小心使用或避免使用抗凝药物。应在用药前做穿刺或置管;在药物作用最小时(下次给药前 2 小时)拔管或拔针;拔管或拔针后 2 小时或更长时间再用低分子量肝素。

7﹒使用低分子量肝素的禁忌证是血小板减少症(HIT)和严重的凝血障碍。

(骨科专业英文缩写表及参考文献略,全文完)

注 该建议由以下专家共同完成:

邱贵兴 戴 戎

杨庆铭 裴福兴

陈百成 曾炳芳

陈安民 王坤正

王继芳 余楠生

周乙雄 孙天胜

刘 强 胡永成