人民调解受理登记表_人民调解受理登记范文

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人民调解受理登记表

月日，人民调解委员会依当事人申请（人民调解委员会主动调解），经当事人同意，调解、之间的纠纷。

纠纷类型：案件来源：○1当事人申请○2人民调解委员会主动调解

纠纷简要情况：

当事人（签名）

登记人（签名）

年月

备注：此表由人民调解委员会填写