公立医院改革发展的思考_公立医院改革心得体会

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乌审旗公立医院改革的思考

2009年深化医药卫生体制改革实施以来，我旗相继出台了《深化医药卫生体制改革的实施意见》、《城乡卫生事业一体化发展实施意见》、《乌审旗卫生体制旗乡村一体化管理办法》，积极探索，大胆实践，全面推行了卫生体制旗乡村一体化综合改革：全旗三级医疗卫生服务网络渐趋完善，管理体制和运行机制更加顺畅，新农合保障水平进一步提高，基本药物制度稳步实施，公立医疗机构药品零差价全面推行，公共卫生服务均等化水平明显提高，卫生信息化水平日益提升，公立医院改革正在破题，卫生惠民工程全力实施，全旗卫生综合实力显著增强。改革为偏远地区农牧民解决“看病难、看病贵”探索出有效途径，并在全市乃至全区得以全面推广，受到了国务院医改办的充分肯定。

在充分肯定成绩的同时，我们也清醒的认识到我旗卫生工作也存在很多亟待解决的问题：城乡卫生发展不平衡，卫生专业技术人员紧缺，医疗机构活力不足，综合医院实力不强，患者本地就诊率低。据统计，2013年，我旗社保报销城镇职工住院报销医药费4213万元，其中旗外就诊报销2765万元，占65.6%；新农合住院报销医药费2900万元，其中旗外就诊报销1954万元，占67.4%。特别是医疗服务水平低的问题与全旗人民群众日益增长的健康期盼有很大差距，已严重影响卫生行业的整体形象，也影响到党和政府在民众心中的形象，这既是一个民生问题，也是社会问题、经济问题。

我认为，我旗医改最迫切最主要任务是公立医院改革，激发公立医院活力，提高医院综合诊治能力，造福当地百姓。只有公立医院这个龙头强起来，才能舞动全旗一体化卫生活起来，才能真正解决全旗百姓看病就医问题。

2014年我旗被确定为国家公立医院改革试点旗县，公立医院改革大幕即将拉开。国务院办公厅印发的《关于县级公立医院综合改革试点的意见》指出，按照保基本、强基层、建机制的要求，遵循上下联动、内增活力、外加推力的原则，围绕政事分开、管办分开、医药分开、营利性和非营利性分开的改革要求，以破除“以药补医”机制为关键环节，以改革补偿机制和落实医院自主经营管理权为切入点，统筹推进管理体制、补偿机制、人事分配、价格机制、医保支付制度、采购机制、监管机制等综合改革，建立起维护公益性、调动积极性、保障可持续的县级医院运行机制。坚持以改革促发展，加强以人才、技术、重点专科为核心的能力建设，统筹县域医疗卫生体系发展，力争使县域内就诊率提高到90%左右，基本实现大病不出县。我个人理解，公立医院改革就是要解决好政府、医院、医务人员和患者四者之间的关系。也就是发挥政府公益性和出资人主体责任；落实县级医院独立法人地位和自主经营管理权；完善医院内部收入分配激励机制，调动医务人员积极性、主动性、创造性；让患者看得好病、看得起病。具体讲：

一要发挥政府公益性和出资人主体责任。中共中央、国务院印发的《关于深化医药卫生体制改革的意见》指出，医药卫生事业关系亿万人民的健康，关系千家万户的幸福，是重大民生问题。深化医药卫生体制改革，是贯彻落实科学发展观、促进经济社会全面协调可持续发展的必然要求，是维护社会公平正义、提高人民生活质量的重要举措，是全面建成小康社会和构建社会主义和谐社会的一项重大任务。坚持医疗卫生的公益性质，强化政府责任和投入，落实和完善政府投入政策。政府要全面落实对公立医院基本建设及大型设备购置、重点学科发展、人才培养、人员费用、政策性亏损补贴，承担公共卫生任务和紧急救治、支边、支农等公共服务的政府投入职责，切实履行出资人主体责任。政府要加大人才引进力度，采取特事特办、急事急办的原则，给予卫生部门自主权，并加大监督、问责力度。公立医院要严格执行新的医院会计制度，实行全成本核算，政府按一定比例总额核定人员工资和大型仪器购置经费，不能大包大揽，给的太多、包的太多容易养懒汉，要充分调动公立医院积极性，给予公立医院自主权。公立医院实行收支两条线，业务收入按全成本核算，纯收入全部上缴财政，人员绩效工资、设备购置维护费、运行费等书面申请，由卫生局（医管局）、财政局审核后按月拨付，绝不容许坐收坐支，浪费资金。卫生部门要充分利用信息化手段加大对公立医院全方位监管力度。总体来讲，政府投入暂时应该比现在有所增加，是输血式的，等医院发展起来，有了自身造血功能，政府投入应该会逐年下降。现在的问题不是政府不想拿钱，而是公立医院应该让政府能看到希望，有信心拿钱，要见到实实在在的效果，而不能当“冤大头”。

二要落实县级医院独立法人地位和自主经营管理权。首先要在全区甚至全国范围内公开选聘会管理的职业院长，院长聘用副院长、科室主任，保证医院政令畅通。实行院长任期目标责任制和年薪制，划定年薪范围，年底再由卫生局（医管局）、监事会、政府、人大、政协、患者等各界代表根据业绩评定工资。其次要全面推行现代医院管理制度，最终参照国有商业银行或国有企业管理模式，建立决策、执行、监督相互分工、相互制衡的权力运行机制。卫生局（医管局）履行政府出资人职责（相当于理事长），负责医院发展规划、财务预决算、重大业务、章程拟订和修订等决策事项，负责医院院长选聘、薪酬制定及其它按规定负责的人事管理等方面的职责；落实县级医院独立法人地位和自主经营管理权，院长（相当于总经理）负责医院日常运行管理，健全医院内部决策执行机制，按照“以职定岗、以岗定责、以责定薪、竞争上岗、绩效考核”的机制，深化人事分配制度改革，充分调动医务人员积极性和创造活力，激发医院发展活力；成立由社会各界、患者、医院推选代表或工会代表组成的监事会（相当于监事长），负责对医院管理、医疗质量、服务质量、价格收费、医保支付等整体运行监督。探索药企托管等医药分开的多种形式，取消药品加成政策（我旗已实行零差价），医院由此减少的合理收入，通过调整医疗技术服务价格和增加政府投入(相当于现在的一体化运营费)等途径予以补偿。提高诊疗费、手术费、护理费收费标准，体现医疗技术服务合理成本和医务人员技术劳务价值。医疗技术服务收费按规定纳入医保支付政策范围，并同步推进单病种付费等医保支付方式改革。保证医院收入不减少，患者费用不增加，向体制机制要效益，向管理要效益，向技术要效益。要在人才引进、培养、使用上“三管齐下”，标本兼治，引进成熟人才是标，招聘本科生、培养自身人才是本，使用好各类人才是关键。要提高科学管理水平，如果管理上不去，政府投入再多的钱、再多的人也都是无底洞。在信息化高度完善、监管措施充分到位、现代医院管理制度运行顺畅、医院自身发展能力显著增强的条件下，可探索类似企业的股份制。

三要提高医务人员收入，调动医务人员积极性。要通过拓宽服务范围、提高诊疗水平、加强科学管理等措施，提高医院效益，真正实行全员聘用、竞争上岗、以岗定薪的年薪制来调动医务人员积极性，增加医务人员收入。参照社会平均工资的2-3倍实行年薪制或绩效工资制（分基础性和奖励性两部分），健全以服务质量、数量和患者满意度为核心的内部分配机制，做到多劳多得、优绩优酬、同工同酬，体现医务人员技术服务价值。严禁把医务人员个人收入与医院的药品和检查收入挂钩。通过引进第三方医疗纠纷调处机制和医疗责任险，为医务人员放手开展诊疗活动创造良好环境，解除其后顾之忧，专心为百姓看好病。要建立医师年度考试制度，实行一定比例（如5%）的末位淘汰制，促进引导医师终身学习，提高专业技术水平。从教育、监督、制度多方面强化医务人员遵守职业道德，严格执行国家卫计委“九不准”，不开大处方，不乱检查，不分解收费，不收红包，不收提成。最终得到增加医务人员收入，调动医务人员积极性，又不增加患者的负担，不养懒汉的目的。

四要保证患者看好病的前提下看起病。单从我旗医疗机构的次均门诊、次均住院费用来看，我旗与其它旗县相比较低，与旗外相比更低，表面看患者就诊费用不高。但从前面已经讲过，我旗本地就诊比重极低，只占35%左右，说明我们的百姓基本都在外地就医，医疗费已经很高了，再加上路费、食宿费、人情费、误工费等，实际就医成本就更高了。这不仅增加患者负担，也增加医保负担，也就是增加财政负担。所以要想解决群众看病贵问题，首先要解决能看好病的问题，要努力提高公立医院综合诊治水平，提高本地就诊率，真正做到小病不出村镇，大病不出旗县，这样才能降低患者医药费用。现在是患者在本地就诊费用不高，就是看不好病，还得去外地。其次应采取措施降低药品价格、耗材价格，规范医疗机构诊疗收费行为，遏制收受红包行为，推行临床路径，实行按病种付费，减轻患者和医保负担。还要管理好医保资金，把有限的钱用在刀刃上，用在最需要的人身上，提高实际报销比例，让百姓看好病，看起病。

总之要实现政府回归公益性，增加投入有希望，有保障；医院提高综合诊治能力，医保提高监管水平，让老百姓就地看好病，看起病；医务人员水平提升，收入提高，积极性提高，但又不能增加患者负担；爱卫办、疾控中心、保健所、监督所发挥职能作用，让百姓少得病，得了病也能小病不出村镇，大病不出旗县，就诊费用低，报销比例高。