护理安全问题分析及管理探讨_常见护理安全问题
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护理安全问题分析及管理探讨
陈声容
（南京军区南京总医院生殖医学中心，南京，江苏210001）
确保患者安全是医疗护理工作的基本要求.“医学之父”希波克拉底曾经说过：“无损于患者为先”。护士是与患者接触最多的群体，安全的护理行为直接关系到患者的利益，也关系到卫生系统的社会效益和经济效益。随着《护士条例》的颁布，人们在关注护士地位、待遇及护理质量对患者疗效和疾病恢复的影响的同时，也更加关注护理质量和安全问题。同时人们的自我保护意识、法制观念日益增强,对医护质量的要求也越来越高，而护士自主参与安全管理的意识比较薄弱。因此,培养护士的安全意识,最大限度地降低医疗护理差错的发生,已成为护理工作者的一项常抓不懈的课题。
护理安全是指在实施护理过程中，患者不发生法律、法规允许范围以外的心理机体结构或功能上的损害、障碍、缺陷或死亡。从广义的角度和现代护理管理的发展看，护理安全还应包括护士的执业安全，即在职业过程中不允许可承受范围之外的不良因素的影响和损害，安全的管理是护理管理的重点，是护理质量的保证，提高护理安全是一个不可忽视的课题，也是衡量医院护理管理水平的标准。
一、目前常见的护理安全隐患分析：
1、护士缺乏护理伦理与法律观念，缺乏自我保护意识
在长期的医院护理工作中发现，护士在院校或职业培训中不注重护理伦理及法律思维的培养，使得护理人员只关注患者的身体健康，忽视了伦理及法律意识。如，护理人员在交接班的过程中，不注意患者的心理是否能够接受，直接将患者的身体暴露在其他人面前，这使得病患的隐私权受到了一定程度的侵害；有些护理人员在公共场合大谈患者的某些隐私，患者的保密权同样受到到了一定程度的侵害；护理人员在工作过程中缺乏明确的自我保护意识，从而在整个护理工作过程中忽略了有关证据的保护和管理等。这是一真实案例：某大医院护士小张，聪明、热情、乐于助人。一天，邻居大妈一早来敲门说老伴病了，昨天去医院看病后，是支气管炎，医生建议住院治疗。可是老伴不想住院，于是医生就开了3天的抗生素在门诊治疗，但是两人的年纪都大了，来回跑医院腿脚不方便，想到小张是医院的护士，又是邻居，便来求小张给打针。小张毫不犹豫的答应了。之后，她来到大妈家看了一下病历，是头孢类抗生素静脉输液，而且昨天在门诊已经做过过敏试验，并且输过了一次，今天是第二次，便按照常规给老人打了针。但万没想到灾难就此临头了，上午9点，小张接到大妈电话，哭着说，大爷在小张走后不久，感到胸闷气短，不舒服，但大妈并没注意。又过了一小时，大爷突然面色青紫，浑身抽搐，大妈吓坏了，急忙拨打了120，救护车将他们送进医院，但已经回天无术。小张听后非常震惊也十分悲痛，但是更让她意外的是大妈竟然为此一纸诉状将小张告上了法庭，最后小张败诉，不仅被开除了公职，还终身吊销护士执照。在这一案例中，小张违背了护理伦理中的自主原则和不伤害原则。自主原则是尊重患者自己做决定的原则，其前提是知情同意，也就是指患者被告知，在知道事情真相后，自愿同意或应许给与某些检查、治疗手术或实验。不伤害原则是指诊治、护理过程中不使患者的身心受到损伤。凡是在医疗、护理上是必须的或者属于适应症范围的，按照规范和法规要求所实施的治疗护理手段是符合不伤害原则的。导致小张这样结果的原因是：静脉输液本身就是一项需要严密观察的过程，因为此过程存在一定的危险性。小张作为护士应该清楚在输液过程中一旦发生输液反应或迟发过敏反应，患者未得到及时处理，将会危及生命。但小张在操作之前并没有[ 1]
向两位老人解释清楚，他们只想在家输液方便，不知道存在风险。因此，小张没有做到知情告知，也没有留在现场观察，在这一前提下，她的行为从一开始就注定对患者是一种伤害。其次，从法律方面，《护士条例》中规定护士都是在一定的医疗卫生机构中执业，护士义务履行需要医疗卫生机构直接进行监督。小张的执业范围是医院内，或者医疗机构授权的家庭病房、社区护理。因此，她要为自己的行为负法律责任。本案中，小张由于没有遵循法律规范，擅自在医疗机构外执业，才酿成了悲剧，也伤害了自己。当然，情理上可以理解也被同情，但毕竟触犯了法律，没有挽回余地。
2、专业素质影响
2.1护理技术不够熟练、操作不够规范。专业技术关系着护理工作的质量，关乎患者的生命健康。事实上，确实有部分护理人员缺乏过硬的理论知识，技术操作不够熟练，对危重患者应急救治能力不足等，导致了患者及他们的家属对护理人员的工作能力产生怀疑。这与护士自身缺少学习有关，也与医院在护理培养经费投入上远低于医疗投入有一定关系。护士外出学习及进修的机会就更少。对新知识新技术的掌握不够，缺乏全科护理知识。如产科护士由于缺乏内科、急诊及危重症等相关学科的知识，缺乏对急危重症病人的抢救护理经验，在临床护理工作中对产科以外的合并症观察不到位或不够重视，导致产前、产时、产后发生严重并发症及紧急情况的处理结果不理想。又如，操作不规范，分娩时保护会阴方法不当，手法过紧、过松或手法错误，直接造成会阴裂伤或侧切伤口延长延深，甚至3度裂伤的事故；疏大意、纱布填塞后忘取出，留下后患；无菌操作不严谨,增加了产妇和新生儿感染率等。
2.2护患沟通欠缺。有效的沟通在有效的护理措施中至关重要，当患者不能讲话或不愿说话时，沟通困难就产生了。如果护士没有接受沟通的培训，困难就更大了。护患沟通在护理实施和护理质量中起决定性作用，当沟通不好时，护士和患者都感到担心和受挫甚至压抑。如，一些癌症病人，家属要求对病情保密，但护士和病人交流时不注意语言表达方式，将病情透露，导致病人较大情绪波动；护士对病人提出的问题，随意说不知道，而未及时与带教老师或护士长沟通，帮助解决，引起病人和家属的不满，从而导致医疗纠纷。
3、患者的因素
当前医患关系不是非常理想。患者法律意识普遍得到了提高，维权意识增强，媒体对医疗案例负面的报道越来越多，医患关系较为紧张，很多患者对护理人员，甚至对医护人员持怀疑态度，在配合上并不尽如人意，造成了不安全的隐患。患者对医疗给予过大希望，对治愈的期望值有些过高，当得到的回复不能满足期望时，往往会发生矛盾，产生医患之间纠纷，对护理安全及护士自身安全形成威胁，影响正常的治疗和护理。如，患者年龄较大，存在跌倒的可能，特别是年老体弱、糖尿病、肾病患者，视力严重减退，或者是营养不良，拒绝帮助者，跌倒概率高；慢性病老年患者，医从性差，接受健康教育的能力差，在接受治疗护理过程中存在更多的随意性及盲目性，导致患者出现不良反应时不能及时的得到治疗；有的患者心理素质较差，承受能力比较弱，加之不能对病情进行全面了解，容易产生恐惧、焦虑等心理，并进一步对护士的护理工作产生怀疑；一些孕产妇对于医院的规章制度不能够严格遵守和配合，经常请假甚至私自离院外出，结果导致不慎摔伤，胎膜早破和胎盘早剥等状况,不得不进行急诊剖宫产,或者是产后又出现了大出血及新生儿窒息等，这些情况常常造成医疗纠纷。
4.环境方面的原因：医院工作环境的改变不可避免地影响护士的操作,改变护理过程,影响不良事件的发生率[ 2]。
4.1基础设施及分布：在医院的建设过程中基础设施及其他方面的分布是否科学。如，室内光线、室内电线插座的设置、地面是否防滑等都会给护理工作的执行带来安全方面的隐患；
4.2环境方面的污染：环境消毒不严格，从而导致交叉感染的情况发生；噪音大,噪音作为公害已成为社会问题，对患病休养的人尤为重要。一些人为的噪音如：护理车、治疗车、饭车的车轮过响、高跟鞋声、电话铃声、医护人员大声谈笑等不仅影响患者休息、声音刺激造成不适，还使患者对医护人员的修养和医院管理产生怀疑，埋下护理安全隐患；不良气味，如尿、便的气味、化脓伤口的气味、疾病引起的分泌物的气味、腐败的食物、不洁身体的气味等，如没有及时处理，引发患者不满。
5、管理方面的原因：
5.1缺乏专门的护理安全管理机构。很多国家设有专职机构，全面负责安全管理。如澳大利亚成立的“医疗安全与质量委员会”，美国退役军人卫生管理局成立的国家患者安全中心（NCPS）等，我国的护理安全工作多由护理部和各科室护士长监督管理，缺乏专职机构。管理制度不健全、职业道德教育薄弱、管理监督不得力等影响护理安全的组织管理因素是对患者安全的最大威胁[3]。
5.2 缺乏科学管理系统及护理安全管理路径。护士在工作中一旦发生差错、不良事件等，往往首先是找护士自身的责任，给与处罚等，较少去找管理系统出现的问题，管理路径是否合理等。
5.3人力资源配备不合理，直接护理时间的研究不够。绝大多数医院不能够按照卫生部规定的床护比来配备护士，认为增加了成本。有些过于教条的按床护比而没有根据不同科室不同病种的特异性，没有根据直接护理时间来配备护士，导致护理人员的配置不够，超负荷工作，疲于应付。特别是在病患要求更多的护理措施时，加重了护理人员的工作量，造成护理人员精神不济，难以专注的投入到工作中，从而使护理质量及服务水平达不到要求，容易引发护理安全问题出现，给患者带来不舒服感。
二、管理措施探讨
1、强化护士的伦理及法律学习，培养良好的职业道德。
为保障患者及护士的权益，护士的相关伦理及法律的学习从高校就要重视起，让学生在进入实习阶段就能明确自己的岗位职责，并为今后工作奠定良好的基础。首先要转变护理伦理学学科观念，正确定位，指导护生理解职业道德，熟悉现环境下的护理学科的道德环境，并向其传授如何从他人和自己的行为中辨别出道德问题并解决这些问题的办法。其次，优化课程结构，调整伦理学教学内容，将临床工作中常见的护理伦理问题带入课堂.如器官移植、人工授精、试管婴儿、捐精、捐卵等，增加师生互动，开展以问题为中心的小组讨论，结合讲解临床护理伦理难题的实例，让学生们可以直观地了解课程内容并能够理论联系实际，对课程产生兴趣[5-6][4]。加强护理伦理学师资队伍建设。目前，护理伦理学教学队伍还不
[7]够成熟，授课教师未接触过临床工作中面临的伦理学问题，或者认识不深刻，从而可能影响授课质量。因此，加强师资队伍建设，让教师具备过硬的业务能力和职业素质至关重要。
最后，加强临床护士护理伦理学及法学的再教育。面对走上工作岗位的临床护士，结合临床工作实际，开展护理伦理学再教育是避免护理差错的重要举措之一。一线工作的护士会直接面对医护、护患以及护理人员与社会之间的各种伦理学问题。因此，有针对性的开展护理伦理学教学，邀请护士楷模及法律界的老师授课，定期组织医疗卫生法律、法规知识的学习，效果会更加显著，也能更有效地减少护理差错发生，使护理人员认识到护理工作的重要性，明白违反法律的后果，懂得自己该怎么做，并懂得维护自己的合法权益，实现人性化服务，最终使患者受益。
2、强化护士专业技术及专科技术培训，沟通交流培训。[8]
医院统一安排，对所有新入职的护士进行准入培训，要求新护士必须掌握核心护理制度，在1年时间内，完成24项基本技术的操作考核。在定科前进行主要科室轮转，使护士对内外妇儿及重症监护等护理知识和操作都能够有一定程度的了解和掌握。各专科护士有具体培训计划，并通过考核后上岗。对护士开展规范化培训，定期进行新业务、新技术、新知识、新药品、新技能的培训和考核，使护士熟练掌握各专科的护理理论和技能，做到操作技能专业化、规范化。所有护士进行突发事件的风险预案培训及考核，训练护士对紧急事件的应对能力和组织协调能力。定期送不同等级的护士去国内外交流，带回各地的先进经验，实时的融入自己护理工作中。
组织沟通培训。在护理工作中注重培养自己的沟通技巧和口头表达能力。加强心理学、社会学、人际交流与沟通、美学、礼仪等人文和社会科学方面的知识培训。各专科根据自身特点制定健康教育工作流程及常见病的健康教育手册，指导护士根据患者的健康知识需求，有计划有步骤的给病人介绍。训练护士在进行操作前，必须向病人解释操作的目的和注意事项，详细告知病人可能存在的护理风险和预后，并予签字确认，取得病人及家属的理解。聘请护理经验丰富的护理人员讲解相关知识，并传授与病人及家属交流的技巧。在工作中要充分体现对病人的人文关怀，经常深入病房与病人及家属进行有效沟通，建立起良好的护患关系。
3、合理的人力资源分配。
3.1.APN 排班模式班次合理，人力资源合理应用。我院现在实行的APN排班模式，人员分配上白天多、夜班少，各班工作量均衡，人员结构合理，新老搭配，优势互补。年长护士专业水平高，观察患者病情变化经验丰富判断准确，抢救技术全面熟练，能在第一时间发现患者的病情变化，及时报告及时处理，及时挽救患者的生命，有效降低了医疗护理纠纷。同时利于传帮带工作，减轻年轻护士的压力，促进其成长。APN 排班护士上班时间集中，缩短交接班次数和时间，减少交接班遗漏等误差，由以往一天交班6次变为3次交班，保证了工作的连续性和无缝隙以及患者病情观察处理的连续性，确保医疗护理安全。
3.2 加强直接护理时间的研究，根据具体情况切实落实护士编制，保证护理安全。根据不同病区不同病种，病人所需护理时间的不同，合理配备的护士人数，以保证护理工作安全有效完成，取得病人满意。
4、安全管理体系的建立。
4.1 建立护理安全委员会，使安全工作职有所属, 提高管理效益。
护理安全委员会采用分层管理方式, 领导机构由护理部人员组成, 负责组织协调, 并提供政策支持。实施机构由各科护士长组成, 直接领导安全工作的执行。执行机构则由各科室部分护士直接参与, 全面负责安全监督工作。护理安全委员会结合各科室情况, 制订具有操作性的《护理安全评估标准》、《护理质量考核标准》等制度, 使护理安全管理有章可循。注重安全隐患排查，建立护理安全隐患排查卡，包括药品、设备安全隐患排查、技术及人员安全隐患排查、日常安全隐患排查等。各委员对其所在科室的护理安全工作进行监督管理, 并及时向委员会上报安全工作情况。同时护理安全委员会定期组织委员对全院护理安全工作进行交叉评估、检查, 以保障患者安全,促进质量改进。
4.2运用科学管理系统, 建立护理安全管理路径。
4.2.1建立不良事件上报系统。目的在于鼓励护理人员积极主动的上报医疗护理安全事故, 营造合法化的安全事故上报氛围，构建高效的上报系统。不仅要及时上报已经造成伤害的事件, 还要上报暂时没有对患者造成伤害的潜在危险因素。建立上报系统的意义在于发现安全体系的薄弱环节, 而不是单纯的评价不良事件的危害。
4.2.2建立优先处理系统。通过分析上报事件现存的或潜在的危险因素以及事故发生的可能性等, 决定需要优先分析和改进的行为。
4.2.3 建立学习系统和责任系统。构建一个安全护理系统最大的挑战是改变理念: 从指责犯错误的个体到视错误为促进安全性的机会[ 9]
。在获取危险事件信息后, 安全管理人员分别从
学习和责任两大方面来综合分析事件。学习系统主要针对事件而言, 关注发生了什么, 发生的原因, 怎样做才能防止以后再次发生。而责任系统则是针对个人而言, 从本质上看这些人是否关注系统的安全问题, 能否胜任安全工作。学习系统和责任系统构成了完善的事件分析体系, 通过两者的互补作用, 使我们在不良事发生后, 并不仅关注谁犯了错误, 而是通过系统分析事件,最后达到提高护士警觉性, 消除护理安全系统疏漏, 不让类似事件再现的目的。护理安全管理路径一方面可以激发护士的自主参与性, 加强护士和管理者的沟通, 营造积极、公正的安全上报氛围。另一方面可以促进规范化、系统化护理安全管理, 有助于管理者根据科学流程, 准确的解读上报信息, 从整体的角度出发, 兼顾个人因素和环境因素, 及时反馈, 合理处理, 从本质上减少和杜绝安全事故。
参考文献
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（11）:846-847。
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[ 9] Julie J Mohr.Creatinga safe learningorganization.Frontiers of HealthServices Management, 2005, 22(1): 41-44.（本文作者为南丁格尔奖获得者
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