石油化工典型事故_石油化工事故案例
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第一篇
重大典型事故
本篇从中国石化总公司成立十一年来各石化企业上报的1143例事故中，选择了47例重大典型案例。其中人身事故5例、火灾事故11例、爆炸事故17例、设备事故8例、生产事故6例。共计死亡94人、重伤41人，直接经济损失2320万元。
这些事故之所以称为典型，是这些案例虽然只占1143例的4.1％，而重伤人数、死亡人数和直接经济损失却分别占十一年事故总和的18.0％、6.7％和64.0％，可谓其严重性；二是这些事故的发生起因，有违章指挥、违章操作、违反纪律，有技术素质差，有设备管理不善或者有缺陷，究其原因大都与人为因素有关，尤其是三违事故占了49％，这说明管理松弛，有章不循，违章作业仍是事故发生的主要原因，是安全生产的大敌，这是我们安全工作要抓的重点，搞好安全工作的关键所在；三是事故的发生有的在生产现场，有的在生产辅助系统，有的在后勤服务系统，有的在外包施工单位，这说明企业的各个环节，各个方面都可能发生重大恶性事故，这些事故作为典型很有代表性；四是事故的表征各有不同，有的是骤然爆炸，有的是无情大火，有的是因腐蚀酿成事故，有的是因剧毒使人丧生，这些案例足以说明石油化工行业的生产特点及安全生产的特殊地位。
通过这47例重大典型事故的介绍，殷切期望读者温故而知新，从中吸取教训，在今后的工作和生产中引以为鉴；深刻地了解石化行业的事故特点和事故起因，高度重视安全生产，主动地有针对性地做好事故预防，避免类似事故重复发生，以确保安全生产。
1.苯乙烯试车
发生爆炸
1983年12月10日，兰州化学工业公司合成橡胶厂苯乙烯车间新建的绝热式乙苯脱氢装置（15C），在化工试车过程中发生重大爆炸，造成4人死亡、5人重伤、13人轻伤。直接经济损失21万元。
事故原因
在装置的化工试车过程中，由于乙苯供料中断20分钟，在恢复供料时，后系统尾气放空管道已经冻堵憋压，尾气（主要成分为氢气）串到油水分离器中，与脱氢液混相跑料，在厂房内形成了氢气与空气混合爆炸性气体。在乙苯中断过程中，前系统温度变化，导致乙苯过热器上部的一个Dg25试压排气管法兰漏料，自燃着火，为事故提供了着火源，引起了厂房空间爆炸。
这次事故也暴露出设计、施工、操作、管理上的问题。设计对泄压面积考虑不周；施工中对管道吹扫不彻底；操作人员培训不够深入，缺乏对问题的应急处理能力；没有一个完整的审核批准的方案。
2.“八四·一·一”爆炸火灾
1984年1月1日凌晨5时32分，大连石化公司石油七厂催化车间气分装置发生一起重大爆炸火灾伤亡事故。
气体分馏装置于1983年12月24日开车，为丙烷脱沥青装置生产溶剂丙烷。开车前，整个系统是在0.588MPa压力下停放。开车后，系统提高到正常操作压力1.715MPa。直到事故前，装置生产正常。
1月1日5时26分左右，在岗工人突然听到气分塔区发出泄压的尖鸣声，4名操作员相继迅速赶到现场查找原因。开始，均认为是蒸汽泄漏，操作员便首先关了脱丙烯塔底重沸器的蒸汽入口控制阀，又关了气分伴热蒸汽总阀。但声音和漏汽量却不减。此时，值班的车间副主任赶到现场，与大家一起寻找原因。突然，泄压声由尖鸣变为沉闷，在场的人感到全身发凉，液化气味很浓，透不过气来。车间副主任便和两名操作员摸出装置，到距装置60多米远的门岗打电话，向总厂值班室报告。同时，当班班长在操作室一边命令紧急熄火停炉，一边拿起电话向厂部调度室汇报。话音未落，巨大的爆炸就发生了。气分装置和催化装置的吸收稳定区域顿时一片火海。从听到泄压尖鸣声，到发生爆炸，历时6分钟。大火燃烧1小时18分钟，于6时50分才被扑灭。
这次事故燃烧面积达5760m2，破坏面积为4万多m2。爆炸产生的冲击波，东北方向波及到距厂10公里的金州重型机器厂，西南方向波及到6公里外的大连纺织厂，使721户民房受到不同程度的损坏。此次爆炸事故，在大连地震台测到1.2级和0.8级两次震波。爆炸火灾使气体分馏装置摧毁；催化裂化部分装置及吸收稳定区部分空冷和管架倒塌，设备受到严重破坏；3个泵房和“三机”厂房、4个配电室倒塌；催化裂化操作室、重整车间仪表室部分受到破坏，仪表被毁坏；东侧的热电站油泵房1#、2#、3#锅炉顶盖建筑结构遭到严重破坏；新建尚未投入运行的电站升压站房屋损坏；电站3台锅炉的联合烟道被震塌；全厂一度停汽，发电机组停运，各生产装置被迫停产。此次爆炸火灾事故还造成85人伤亡，其中5人死亡、18人重伤、62人轻伤。直接经济损失达252万元。
事故原因
由于管线焊口断裂，致使大量液化气丙烷泄出，迅速扩散，遇到加热炉明火引起空间爆炸。
气分装置脱丙烯塔与该塔底重沸器之间连接的φ300mm管线接出一个φ100×80mm的变径管。在变径管的小头，接焊出φ80mm的丙烷抽出线。变径管缩口处的焊口，由于低周疲劳而产生断裂，使压力为l.715MPa、温度为54℃的丙烷液体喷出，在空间急剧气化。形成的爆炸混合性气体，沿催化塔区管排的通道由北向南迅速扩散，与距泄漏点162m的催化装置炉201明火相遇，引起爆炸着火。
此处焊口发生断裂，其原因有两条。
（1）焊接质量低劣，有严重的夹渣和未焊透现象。整个焊缝有3个气孔，其中有一个气孔直径达2mm，有的焊肉厚仅为l~2mm。
（2）在开车、停车扫线、试压等运行中的压力、流量变化，是造成焊口低周疲劳的外部原因。
教训
（1）在安排装置检修时，不是按劳动定额安排工作量和工期，单纯从产、销需要上提出工期要求，因此检修质量得不到保证，给安全生产留下隐患。
（2）工艺管道的管理薄弱，施工标准不高。在此事故中，气分装置液化气管道共发现28处断口，其中就有24处从焊口处断裂的，占85.7％。
（3）从领导到职工，对液化气的危害性、危险性认识不足，尤其对瓦斯、液化气管道的管理重视不够，没有必要的防范措施。
（4）对低周疲劳致使管线断裂，从概念和危害上缺乏理论知识和认识，因而也没有采取相应的技术措施。
3.去火炬管线倒塌
汽车打火成灾
1984年1月23日16时50分，燕山石油化学工业公司向阳化工厂第二聚丙烯装置去火炬放空管线，在横跨燕山岗北路的架空处断裂倒塌，气体外漏。一辆212吉普车强行通过瓦斯区，由于空气不足熄火。当再次发动打火时，引起爆炸着火。当场烧死5人，烧伤11人，烧坏吉普车l辆、后三轮摩托车2辆、自行车7辆。直接经济损失达3.03万元。
事故原因
（1）火炬系统管理不善。开车过程中，长明灯点子一天没有点着，也不认真查找原因。在长明灯没有点燃的情况下，操作人员错误地向火炬管线排放液态丙烯。液态丙烯在放空管线内急剧气化，大量吸收热量，使管线的温度突然降低。钢材遇冷收缩，牵动本来就不牢固的支架，引起去火炬管线倒塌断裂。
（2）去火炬放空管线倒塌部分全长168.3m，共有24道焊口，其中有8道焊口由焊缝处断开。经检查和化验分析发现，各焊口都存在未焊透、夹渣和气孔，弯曲和抗冲击性能不好，韧性贮备极低等情况。
（3）倒塌部分共有10个管架，原设计为T型水泥架。实际上，从厂东围墙往东连续6个管架在施工中改成钢制单脚型管架，而且管托与管架又都焊在一起，起不到滑动补偿作用。当有可燃气排放时，温度的变化使管线产生一定的伸缩，同时牵动支架左右摆动。加之，管线支架的地脚螺栓埋入地下，腐蚀严重，支撑点少而且单薄。在长期的外力作用下，6个钢制管架除1个弯曲变形外，其余5个全部倒塌。
（4）管架找正用的不是垫铁，而是红砖，这样就大大减弱了其稳定性，极易失去平衡而倒塌。
4.茶炉烧干锅
爆炸伤亡多
1984年3月11日22时04分，兰州炼油厂第三单身宿舍3号茶炉发生爆炸。该炉壳体崩飞，茶炉房被摧毁，4人死亡，3人受伤。
3月11日，兰州炼油厂劳动服务公司的一名女临时工在岗负责烧茶水炉。20时左右，她擅自脱岗到离茶炉房约30m远的同志家还刷子。闲坐至2l点50分左右时，该女工与同志家的人都听到茶炉放水时的气压声响很大。该女工走到窗前（窗户靠茶炉房一侧）听了听声音后说，可能是水少了，要回去加水了。随即离开同志家回茶炉房。过了十几分钟（约22时04分），茶炉房发生了爆炸。容量为1.684m3的3号茶炉炉底板与壳体的焊缝崩开，整个壳体崩飞到西南方向50m远处；烟囱崩飞到东面偏北方向的47m处；与3号炉并排的东侧1号、2号两台茶炉被崩，向北移位2m多，撞在墙上；整个茶炉房被摧毁，爆炸物波及的半径约15m；距茶炉房6m远，南侧3间平房的北侧墙体、窗户及部分屋顶遭到破坏；距茶炉房12m远，北侧4间平房的门窗也被损坏。该女工被崩砸死在茶炉房内；两名去打开水的工人被砸死在与茶炉一墙之隔的打水间；另一名工人被砸死在打水间外的路上；3名在宿舍的工人被崩飞的土块砸成轻伤。事故原因
该茶炉1983年投用，最大充水量为1684kg，只有一个1/2英寸排汽泄压管。泄压管孔径小，给事故埋下隐患。该女工违章擅自离岗长达2小时，致使茶炉烧干。当她回去发现烧干炉时，又盲目将大量冷水加入炉内。冷水遇炉内高温后，急剧汽化，压力骤然升高，排汽管来不及泄压而造成憋压，使茶炉底板同壳体焊缝脆化断裂发生爆炸。
5.设备腐蚀
酿成火灾
1985年4月17日，辽阳石油化纤公司化工二厂二甲酯车间71#装置氧化工段氧化塔发生一起重大火灾事故，直接经济损失26万元。
17日10时35分，化工二厂71#二甲酯装置氧化工段的一个氧化塔（反应器）和两个氧化物料罐之间，突然发出一声沉闷的响声，瞬间黑烟腾起，火焰蹿出四、五米高，火势越来越大，最严重时火焰高达30余米。大火将氧化工段112台大小仪表、设备及3000余米各种电缆不同程度地烧损和破坏，还烧掉105吨氧化混合物料。大火历时50分钟才被全部扑灭，经3天奋力抢修才恢复生产。
事故原因
引进设备氧化塔在正常生产过程中，其本体空气分配管焊口突然破裂，反应物料高速喷出，因静电引起着火。
6.汽油进水罐
引起空间爆炸
1985年7月22日8时35分，燕山石化公司合成橡胶厂一成品车间后处理工段发生一起爆炸着火事故，造成2人死亡、4人重伤、14人轻伤，942m2的厂房倒塌，部分生产设备被砸坏。直接经济损失17.5万元。事故原因
（1）疑聚操作工在给热水罐补水操作中违反“补水量不能超过釜顶冷凝水量”及“保证水中间罐溢流管有水流出，防止将油送到热水罐”的有关规定。长时间没有注意水中间罐液面的变化，以致将水中间罐的水基本抽空，造成水中间罐的溶剂油被送入热水罐。这是发生此次事故的直接原因。
（2）凝聚操作人员在操作中没有遵守“随时注意水中间罐油层情况，注意及时往油中间罐顶油”及“星期一白班应顶油一次”的规定，在25天内没有及时顶油，使水中间罐存油2.19m3，为此次事故的发生增加了可能性。
（3）洗胶岗位操作工经验不足，在发现热水罐有油气时未能及时切断补水阀门，以致进油时间过长，造成大量油气弥漫。后处理工段的电气设备设计为非防爆型，电火花将油气与空气的爆炸性混合气体引爆燃烧。
7.液化气泄漏三小时
工厂险遭大祸
1985年11月9日凌晨，金陵石化公司南京炼油厂油品分厂半成品车间的球罐区，一条倒油线上的对焊法兰颈部横向断裂，大量液化气从这里泄出。泄漏从3时48分左右开始，6时40分才将阀门关闭。在长达2小时52分的时间内，跑损液化气54.56吨。如果不是附近装置处于停汽检修期间，夜间现场又无明火，很可能发生毁灭性爆炸事故。
事故原因（1）法兰选材不当，焊接工艺不严。管线是20#钢的，而法兰是Cr5Mo的。法兰颈部原有一道0.5mm深的机械划痕，同时法兰本体硬度高达布氏340度，超标l倍。在长期工作压力下，由机械划痕的薄弱处发展成穿透性裂纹。由于液化气泄漏，气化的降温作用，法兰脆性增加，裂纹扩展，最后形成长395mm、宽2mm的裂纹。
（2）管理松懈、纪律松弛。当班操作工长期脱岗不巡检；司泵工擅自回家；球罐区无人管理；厂总值班负责人未到厂值班；调度室三次接到二套常减压工人的电话报告瓦斯气味大，没有引起重视，给球罐区打电话没人接，就没再做进一步处理，直到凌晨5时许，被值班警卫发现，才意识到出了事故，急忙采取措施。此时，液化气已蔓延至方圆18000m2，云雾状气层厚达3m。操作员冒着生命危险冲进弥漫的液化气层中关掉阀门，才控制了液化气的继续泄漏。
8.升温过快
烧毁道生油炉
1985年12月12日17时50分，金陵石化公司烷基苯厂F501道生油加热炉发生一起历时2小时38分钟的火灾事故。88根辐射管有24根严重弯曲，其中一根炉管中段7～8m处爆破一个长约200mm的梭形破口；对流段钉头管及废热锅炉水管全部烧化；炉衬局部损坏，外壳体一半烧变形，炉体倾斜度达90mm；炉子周围的照明设备、导线烧毁，一次仪表53台全部报废；炉子其余部件及附件等也有不同程度损坏；炉管内道生油从炉管破裂处泄出，烧掉34吨。事故直接经济损失为53.8万元。
事故原因
大修后匆忙开车，炉膛升温过快，炉管内凝固的高膨胀系数的道生油局部受热，导致炉管破裂。经计算，道生油从凝固升温到60℃时，辐射管（φ168×7.1)内压力大于33.026MPa时，就有爆破的危险；对流管(φ141×6.5)内压力36.554MPa时，也有爆破危险。但在没有开车方案的情况下，35分钟就把温度升到150℃。加上停车时没有按规定退油，炉管内凝固了大量道生油；点火前锅炉未按规定加水；开工准备不充分，点火后发现温度计不好用，20分钟后才修好，此时温度已达110～116℃。直至15分钟后温度达150℃时，现场没有任何人觉察到升温速度快会有什么问题·。因此，人员素质低，开工准备不足和组织不力，是这次事故的根本原因。
9.优柔寡断
风机报废
1985年12月29日21时30分，洛阳炼油厂催化裂化主风机操作人员发现正在运行的2#主风机组有振动和异常声音，同时发现风机前轴封处有断续的摩擦声及火花，风机入口端轴瓦温度上升7～8℃。操作人员将以上情况汇报给班长。20时40分以后，班长、车间主任和厂领导陆续来到现场，研究决定，先提高2#主风机风量，准备启动1#机。20时50分，2#机轴瓦温度上升很快，机组声音加重，振动增大，转数、流量下降。23时，2#风机内有清脆、断续的金属撞击音，前轴封冒青烟，风机出口处温度已达到仪表的满量程（90℃）。23时10分，正当在场的人忙于1#机组的切换工作时，2#机一声巨响，壳体破裂，被击穿两个大洞。碎块飞出将1#机组联轴节罩打坏，同时轻伤2人。巨大的惯性使2#机组继续转动，定子和转子摩擦引起润滑油失火，2#机组的离心式鼓风机报废。直接经济损失16万元，催化裂化装置停产12天。
事故原因
（1）在机组极不正常的情况下，没有果断停机，优柔寡断，酿成大祸。
（2）设备本身是试制品，存在技术问题。（3）润滑油带水以及监测保护手段不全。
（4）主风机推力瓦严重磨损，导致转子与定子发生摩擦，转子叶轮磨坏飞出，击碎外壳。
10.螺丝短少
试压爆炸
1986年3月15日19时35分，上海石油化工总厂化工一厂一车间常减压装置大检修前，由核工业部第五安装处在装置东面17m处空地上对新制成的重叠式换热器进行气密性试验。因违反规章制度，发生爆炸事故。换热器B试压环紧固螺丝拉断，螺母脱落，管束与壳体分离。重4吨的管束向前冲出8m，把前方黄河牌载有空气压缩机的汽车大梁撞弯，冲入车底。整台汽车被横推位移2～3m。重两吨的壳体向相反方向飞出38.5m，碰到地桩停止。A、B重叠连接支座螺栓剪断，连接法兰短管拉断，换热器A、B分离，重6吨的换热器A受壳体断开短管处喷出气体的反作用，使整体向东南方向位移8m左右，并转向170度。现场共有9人，4人不幸死亡。
事故原因
操作人员严重违反国家劳动总局颁发的《压力容器安全监察规程》关于“耐压试验和气密试验时，各部位的紧固螺栓必须装配齐全”的规定。换热器每台有40个螺孔，在试验换热器B时只装13个螺栓，另一台换热器A只装17个螺栓。试验环比原封头法兰厚4.7cm，试压环装上后仍用原螺栓，则螺栓与螺母的联接长度不够，加之螺栓与螺母装配时两头不均匀，使联接长度更不足。
化工一厂设备科同志向机修的压缩机操作工口头上交代试验压力3.923MPa，但压力升到3.432MPa时，就发生了爆炸。
设备基础管理工作有薄弱环节。换16A/B的设计制造是按3.923MPa等级进行的，图纸与铭牌型号为YB800-180-40/40-2U。因实际使用于300～390℃油品的工况下，所以图纸的技术特性表和设备铭牌设计压力修正为3.236～2.452MPa。为此，决定进行3.932MPa气密性试验，依据不足。
11.一场罕见的跑油着火
1986年3月30日3时25分，林源炼油厂原油罐区发生了一起重大火灾。大庆市和友邻单位的消防队先后出动了49辆消防车、486名消防队员，用掉泡沫灭火剂87.5吨、灭火干粉3吨、水9684吨，经过消防队员和职工们的14个小时奋力扑救，才将这次罕见的可能导制毁灭性的火灾扑灭。这次大火烧掉原油、蜡油、污油共5036吨，直接经济损失132万元。
林源炼油厂原油罐区有6台5000m3油罐，其中3台原油罐、2台蜡油罐、l台污油罐。火灾前共存各类油品17600吨。30日凌晨2时40分，操作工听到原油罐区方向发出异常响声，接着就听到一声闷响。当人们赶到现场时，整个罐区被油雾笼罩，只能弯腰行走。接近罐区时，听到“哗哗”的流油声。因遍地是油，油气呛人，能见度很低，只能在防火墙上判断是21号蜡油罐为跑油事故点。3时25分，21号蜡油罐起火。当时由于160℃高温蜡油大量涌出，油气蒸发，四处蔓延，先后引燃了23号污油罐、20号蜡油罐、19号和18号原油罐。同时大火顺油而下，殃及到综合泵房和装油栈台，火场面积达2万多平方米。原油罐区除22号原油罐完整无损外，其余5个罐分别烧毁和不同程度的损坏。
事故原因
（1）厂领导“安全第一”思想树得不牢，没有能够很好地摆正生产与安全的关系。蜡油罐贮油温度规定不得超过80℃。事故前，油品车间和安全部门多次向厂领导反映蜡油温度高达160℃，但没有采取有效措施。
（2）工艺纪律不严。催化裂化车间为使操作平稳，擅自改变进料方案，在未通知有关部门情况下，从3月27日开始，一直抽取罐区蜡油作原料。使常减压热蜡油全部进入21号蜡油罐，致使长期超温。
（3）油罐施工质量差，设备缺陷长期得不到解决。根据事故现场勘察，21号蜡油罐底焊缝处裂开一条长12.180mm、最宽处140mm的口子。其中一些焊缝表面光滑，说明有漏焊、虚焊，很多部位属单面焊接。2l号罐系1978年由厂机修车间承建，建成后没有进行试漏验收就匆忙投用，使用中曾因漏油而带油补焊。由于一直没有引起足够重视，缺陷部位情况逐渐恶化。事故发生前，21号蜡油罐油标l0.9m，基本满罐。加之焊缝破裂处基础下沉，罐内油品对罐底压力更大。在油温超高的条件下，轻质油大量挥发造成罐内升压，同时罐底承受着较大的热涨力，薄弱部位的焊口被拉开。大量热油涌出，与240~250℃的主蒸汽伴热线接触，自燃（总公司安全技术研究所做了5次实验，都在30分钟左右自燃）酿成火灾。
12.液氧含烃上升
主冷器爆炸
1986年7月27日21时05分，燕山石油化工公司前进化工厂1#空分装置的主冷器突然发生爆炸。当即在装置上空形成一个大火球，伴随巨大的爆炸声响，分离系统严重破坏，装置中心控制室（二层楼建筑）北墙部分倒塌，室内1#空分装置仪表盘倾倒，周围厂房玻璃大部分损坏，爆炸碎片向西、北、南三个方向抛出，有的散落在200m以外。当班13名职工受轻伤；2#空分装置被迫停车，乙二醇生产停产12天。直接经济损失26万元，间接经济损失产值356万元。
事故原因
根据事故现场调查及专家论证，初步认为这次事故的发生是由于液氧中有机物含量上升和积聚，从主冷器（即冷凝蒸发器）内部触发，并以主冷器爆炸而告结束。造成事故的原因可以概括如下。
（1）生产管理欠严格，生产经验尚不足。（2）未能严格执行操作规程、运行规程等有关规定（3）除烃化物用的液氧循环吸附件未开动使用。（4）因液氧泵设备有问题，7月份没有进行排放液氧。（5）事故前20多天，液氧中有机物含量连续上升，没有引起警觉。7月以前液氧中的碳氢化合物平均在l00ppm以下，7月10日至事故发生前，平均在250ppm左右，较通常高出1倍多。
13.阀门关不严
引起爆炸着火
1986年12月19日14时15分，岳阳石油化工总厂环氧树脂厂氯丙烷车间氯丙烯工段一操作工，按常规对1#30m3中间贮罐进行脱水作业。水排净后，阀门怎么也关不严，随即丙烯开始外溢。班长、车间主任、厂调度室人员先后赶到现场，研究决定串装一新阀门。正在分头准备时，丙烯气已弥漫至压缩机框架里，且慢慢升高，于是决定采取紧急停车处理。当14时46分最后停6#丙烯压缩机时，丙烯气已淹没6#机约1.2m。按下开关的同时，火光一闪，一声闷响，发生了第一次空间爆炸。
第一次空间爆炸后，燃起大火。3#30m3丙烯中间罐在大火烘烤下，于14时58分也发生了爆炸并引起大火。由于奋力扑救和积极采取措施，15时40分将火扑灭。
这次事故烧伤6人，其中重伤4人；炸毁30m3卧式丙烯罐1台，烧坏管线2650m、烧掉丙烯22.8吨。直接经济损失17.1万元。
事故原因
（1）阀门缺陷。该阀门设计要求和产品样本都说明应是碳钢阀体阀盖、不锈钢阀座，但实际是铸铁阀体阀盖、35#钢阀座，安装时没有对此检查。事故后发现，阀盖的两根铸造加强筋，一根从根部断裂，断口大部分呈淡褐色锈迹；一根从腰部断裂无锈迹，阀瓣有锈蚀斑痕，阀座腐蚀严重并伴有缺口。阀门因锈蚀关不严，在用力关的过程中加强筋断裂，使之失控，大量丙烯外溢。
（2）配电室离压缩机岗位太近(4.5m)。6#机在配电室的交流开关，紧靠两条未设防火板、未填砂的电缆沟进口。当按下6#机开关时，交流开关的火花使从电缆沟窜入的丙烯气引燃。
（3）事故初期现场人员处理不果断。从丙烯泄漏到第一次空间爆炸前后半小时，到事态不可收拾时，才采取紧急停车措施。第一次空间爆炸发生后，才通知消防队，都贻误了时机，使事态恶化。
14.疏忽导致己二腈中毒
1987年5月26日，辽阳石油化纤公司化工四厂机修车间在更换进氨中心管的法兰垫片时，发生一起化学灼伤、己二腈中毒死亡的重大事故。
5月22日，化工四厂己二腈车间第一条生产线按运转周期进行停车清焦。26日清焦结束，设备复位。15时许，给反应器加粗己二腈垫底料并升温。16时25分，该反应器开始通氨，车间生产副主任现场检查，发现其进氨中心管法兰处漏氨冒烟，用电话通知机修车间检修。机修车间安排管工班长带一管工到现场进行检查，认为需要更换垫片。车间主任说：“反应器没有进酸，可以停车。”并通知控制室表盘工，200号进氨中心管法兰漏，停止进氨，停止加热，通氮气吹扫。操作工立即采取相应措施。
17时30分，管工班长等6人共同到装置五楼反应器进氨管法兰处进行作业。17时55分，拆开法兰拿出坏垫片，无物料泄出。当安装新垫片时，因连接反应器的分离塔顶部水回流到塔底部高温物料上产生突沸，造成瞬间压力增高，传入反应器，约220℃的粗已二腈物料从拆开的法兰口处突然喷出，形成雨雾状约3至5分钟，将正在检修作业的3名同志不同程度的灼伤，从作业高处位置分别下跌2.6m、4.65m和6.4m，掉在设备和平台上，经抢救无效而先后死亡。
事故原因
（1）装置检修后没有进行气密性试验，所以在开工过程中才发现泄漏问题。
（2）处理故障前没有按规定退料，只认为还没有加酸，不会有剧烈反应，对突沸造成压力升高估计不足。
（3）检修安全措施不力，防毒面具拿到现场却没有戴上；高处作业没系安全带；作业平台只是简单地搭块跳板，没有绑扎，更谈不上护栏，因而导致事故发生。
15.油串系统
着火伤人
1987年12月29日10时22分，兰州化学工业公司石油化工厂砂子炉一车间在故障停车抢修后的开工过程中，发生了重大火灾事故。在装置内清扫卫生的5名民工被烧死，2人重伤、13人轻伤。直接经济损失4.6万元。
事故原因
（1）闪蒸岗位操作工在进行向外送油操作时，错开原料油泵的出口阀门，并在以后的3个多小时中没有得到纠正。致使原料油串入反应器系统，经提升管流到一楼。当油气达到着火浓度时，被提升管升温的明火点燃引起火灾。
（2）执行制度不严。接班时，操作工没有发现阀门错开；接班后配合检修工工作，也没进行巡回检查，使向反应系统送原料油的错误延续了3个小时，65吨原料油串入换热器、加热炉、闪蒸塔、反应器等。
（3）停车状态有隐患。12月26日，操作工打开仪表控制室的气动调节阀通蒸汽扫线后，没有将气动调节阀复位。此后，室内外操作工都没有重视对该阀所处的开关状态，其他进系统的十多道阀门在停工中又没有关闭。在误操作的情况下，原料油畅通无阻地串入反应系统。
（4）对异常情况判断不当。12月29日一班，闪蒸炉只点了两个火嘴升温，而且燃料气压力不足，炉内油管既没有送蒸汽，又没有送原料油。8时，闪蒸炉出口原料总管温度出现变化，由29℃升至109℃。对这一异常变化，闪蒸岗位室内操作工没有引起重视和做出正确判断，使原料油串入反应系统这一错误没有及时发现。
（5）防冻保温措施有缺陷。为防止原料油管发生冻凝，车间采取的“原料油自身循环和少量接送油”的措施是对的，但一般装置停工应采取加盲板的措施，把物料与被检修系统断开。12月27日车间判定的防冻保温注意事项中，忽视了这一防止串油的关键性措施。
（6）管理上有漏洞。一线工人的岗位技术教育不落实，12月29日一班闪蒸岗位两名操作工都不熟悉内外送油的流程；执行拟岗位责任制为中心的八项制度不严，挂牌巡回检查流于形式；车间各级干部也没有上岗认真检查，错开的阀门和温度异常变化都没有及时发现。
16.长输管道破裂跑油
过路汽车引燃起火
1988年1月21日20时45分，茂名石油工业公司湛江至茂名埋地长途输油管道破裂喷油，喷出的原油被路过的汽车引燃着火。
当日21时，湛茂输油管线廉江站（第二站）当班操作工巡检时，发现进站压力由3.35MPa下降到1.6MPa，感到输油不正常，立即向管道处调度报告。处调度立即打电话查询首站出站压力及电机电流情况，了解到出站压力由原来的4.37MPa下降到2.0MPa，电机电流也上升。处调度误认为是换罐引起泵抽空，或系统电压低所致，而未及时做出处理。由于距湛江转油站14.3公里处，输油管线破裂跑油，溢出的原油流淌到公路上。20时40分，当一辆东风车通过时，引燃着火。21时40分，首站报告麻章油库着火。事故发生后，于22时5分和15分，分别停下4#泵和5#泵。22时30分，将大火扑灭。火场面积达12242m2，跑损和烧掉原油145吨，17.25亩的农作物被原油污染和烧毁，烧坏周围部分房屋、设备、围墙等，影响输油23小时。直接经济损失15.57万元。
事故原因
（1）管线制造质量差。该管线于1975年制造，规格为φ529× 7mm，材质为16Mn螺纹管。此次管线破裂处属脆断后撕裂，焊口破裂总长为680mm、宽约5mm。裂缝径向错位5mm、裂口位于焊缝宽度20～30％处，有明显的偏焊和未焊透缺陷。
（2）指挥不力，处理不果断。在输油管线破裂着火后，两级调度人员、当班操作工业务素质差，工作不负责任，没有及时果断停泵，致使原油跑损时间长，跑油量大，扩大了事故。
教训
埋地管线管理存在薄弱环节，没有制定长输埋地管线的维护、检修工作标准和管理细则，对管线焊缝未进行无损探伤检验，对存在的缺陷心中无数，成为事故重大隐患。
17.违章动火
引燃污水沟
1988年2月9日14时36分，抚顺石化公司石油一厂焦化车间因违章动火，在北污水沟明西段发生一起重大火灾事故。
当日9时30分，该车间处理加热炉2英寸备用燃烧油管线凝线问题，将该管线连同3/4英寸伴热线一起用铁锯割断，并用蒸汽吹扫。13时30分，焊工准备对割断处焊接。用火负责人、焊工分别找车间开了二级火票，在看火人未到、安全措施不落实情况下即开始动火。当焊工在管架上切割3/4英寸伴热线时，火星掉到下水井口上，引燃下水井内瓦斯，发生爆燃，并窜入只有20m远的北污水明沟，引发大火。抚顺市和有关企业先后出动47台消防车赶赴火场灭火。经过两个小时的扑救，于16时45分将大火扑灭。这次火灾事故将焦化车间仪表室内仪表全部烧毁，靠污水沟边管带被烧坏203m，12条管线烧坏变形。直接经济损失21.02万元。
事故原因
（1）严重违反用火管理制度规定。车间把一级用火当作二级用火签发火票，工作失职。开出火票后，没有到现场检查落实安全措施。
（2）现场动火措施不落实，只把下水井（距动火地点1.2m)用破布堵一下。
（3）看火人不在场的情况下违章动火，以致造成事故发生。教训（1）重大火险隐患整改不及时，扩大了事故损失。北污水沟是条明沟，紧靠客货电铁线，过去曾发生过三次较大火灾。1983年就被列为市重大火险之一。总公司1986年决定拨款整改这一重大隐患，但由于场地狭小，环境复杂，整改进度缓慢，以致造成严重损失。
（2）管理上有漏洞，相互之间没有联系，一次动火开出两张火票。干部对用火级别不清楚，降低动火级别。
18.内浮顶油罐检修着火
造成作业人员伤亡
1988年6月3日，天津石化公司炼油厂油品车间石脑油罐检修过程中，发生一起重大伤亡事故。
当日15时20分，第四建设公司所属综合企业公司检修701#5000m3石脑油罐时，由于罐内软密封泡沫塑料中含有石脑油，罐内有施工中所用乙炔气、浸油枕木和软密封表层的耐油橡胶等易燃可燃物质，施工中发生罐内局部着火。罐内作业的6名施工人员因缺氧、窒息死亡。
教训
（1）对检修内浮顶罐没有经验，施工前检查不细，没有为施工创造一个良好的生产环境，给检修施工留下不安全隐患。
（2）安全生产规章制度不健全，执行不严。机动、安技和车间各部门衔接有脱节现象，在没有制定出书面施工安全措施和签批进罐作业许可证的情况下，就开出动火票，而且动火票上未标明动火具体部位，就盲目动火。
（3）应加强对外包施工检修队伍的管理，对承包队伍的资格审查及队伍的构成和业务技术素质要严格把关，不留隐患。
19.叉车违章进入罐区
引发爆燃
1988年9月24日19时25分，荆门炼油厂劳动公司收油队在5000m3轻油罐107/1#罐脱水收油作业收尾时，由于油罐打开了人孔盖，致使罐内油气冒出扩散，107/l#和106/2#两罐之间空间（作业现场）混合可燃气体达到爆炸极限。当时发生爆燃感到气味很大，有3人呕吐，但队领导没有意识到问题的严重性，没采取果断措施，仍继续组织运送废油。由于叉车没戴防火罩，叉车启动引发爆燃，当场烧死5人、烧伤6人、摔伤1人（其中3人重伤）。
事故原因
（1）安全员工作失职，叉车进入油罐区没有检查防火罩，作业中又无证违章开车；现场出现异常气味时，没有及时判明原因，采取必要措施。
（2）违反机动车辆进入罐区的安全规定，叉车没戴防火罩，连续启动，排气管冒出火星引起爆燃。
（3）规章制度不健全，没有成文的清罐收油工作程序和方法。加之25日是中秋节，大家忙于完成任务，在少数人员和机动车辆还在现场收尾作业时，家属工就打开人孔盖，致使罐内油气冒出扩散，作业现场混合可燃气体达到爆炸极限。
教训
现场人员技术素质低，缺乏安全生产知识及自我保护意识，是导致事故发生的最大隐患；而规章制度不健全，违反安全规定，则是沉痛的教训。20.防范措施不严密
焊渣引起火灾
1988年10月21日15时20分，沧州炼油厂北厂区在建的第二循环水场凉水塔发生因动火防范措施不严密，焊渣引燃填料的重大火灾事故。
当日，工程公司机钳队接受凉水塔的电机和风机基础垫铁的点焊任务。10时，请示动火，此时凉水塔正在装填料，经商定采用两块石棉板进行隔挡，以防焊渣掉入下层。电机基础点完。下午点焊风机基础垫铁，从西向东点焊。在点焊第三台时，由于焊渣掉入填料层，于15时20分，发现下面冒烟，风机下西南方2m处起火。之后凉水塔风筒，二、三层护壁及部分填料也燃起大火。经厂和市消防队的奋力扑救，于16点10分将火全部扑灭。此次事故将凉水塔风筒、风扇叶大部分烧毁，玻璃钢护板墙及填料部分烧毁，风机轴烧损变形。直接经济损失27.2万元。
事故原因
（1）防范措施不严密。施工前已知填料为可燃物，却只用石棉板隔挡，造成焊渣四溅落入填料中。
（2）工序颠倒。应先安装设备，后装填料，但因故改变，埋下事故隐患。
（3）施工人员只知下面填料为环氧树脂玻璃钢，但不知填料可燃程度如何，只采用石棉板隔挡的防护方法，没有任何灭火措施，现场又没有安全监护人。
教训
管理上存在漏洞。施工中没有安全员；在交叉作中，施工人员对相关工序情况不做深入了解；施工现场道路不畅；北厂区消防报警措施不完善。
21.“八八·十·二二”小梁山液化气恶性爆燃
1988年10月22日1时07分，上海高桥石化公司炼油厂油品车间小梁山球罐区发生重大爆燃事故，死亡26人，烧伤15人。
10月21日23时40分，当班一名操作工和班长在3号区914#球罐进行开阀脱水操作。由于未按操作法操作，未关闭球罐脱水包的上游阀，就打开脱水包的下游阀，在球罐内有0.4MPa压力的情况下，边进料边脱水，致使水和液化气一起排出，通过污水池大量外逸。23时50分，球罐区门卫人员发现跑料后，立即通知操作工。22日零时05分，操作工关闭了脱水阀。从开阀到关阀前后约25分钟，跑损的液化气约9.7吨。保安公司职工见液化气不散，又提醒当班注意，但未能按操作规程的要求采取紧急排险措施。
逸出的液化气随风向球罐区围墙外的临时工棚内蔓延和墙外低洼处积聚。1时07分，扩散并积聚的液化气遇到墙外工棚内的火种，引起爆燃。经市和厂消防队扑救，大火于2点05分被全部扑灭。此次爆燃过火面积为62500m2（球罐区38300m2，罐区外24200m2)，事故直接经济损失9.8万元。
事故原因
（1）操作工违章操作。边进料边脱水，使水、液化气同时排出。脱水时没有关闭球罐底部的脱水阀，致使罐区液化气带压排放。发现跑气后，既未向上级报告，又未采取任何紧急措施。（2）紧靠球罐西墙外6m处简易仓储用房错误地改做外来施工人员的住房。
（3）管理不严，劳动纪律松弛。当班7人中，有2人睡岗、3人离岗，其余2人是9月份入厂实习的大学生。该罐区试产前虽然制订了巡检制度，但一直没有很好的实施。
（4）“三同时”贯彻不力。该罐区是新建罐区，虽然安装了报警器，但未投用，当液态烃逸出时没有发挥作用。
22.失职违章
引发重大电气操作事故
1989年4月21日20时37分，扬子石化公司热电厂发生一起厂用电系统非同期并列的重大电气操作事故。
因南京供电局六合变电所1#主变检修，限制扬子热电厂的运行方式只能两机并网，而3#发电机组汽轮机由于4#调门与汽缸结合面因漏汽威胁4#中压油动机的安全，为此决定开1#机，将3#机解列。当日中班，热电厂值班调度根据厂调度命令向电气班长布置任务。该班长没有填写操作票即进行操作，电厂值班调度长亦未提出异议。20时37分，电气值班人员发现6kV厂用IV段电压表指示5kV。当班班长将3#机电压升到6kV，先合319开关，当合540开关时，由于非同期并列，造成6kV厂IV段起火。因0#段厂高变过流保护装置拒动，又导致事故扩大，22台高压开关柜和部分高压电缆不同程度烧损。16000kW0#段厂高变严重烧坏，直接经济损失28万元。
事故原因
（1）当班电气班长违反电气运行规程的有关规定，未填写操作票，造成误操作，是事故的直接原因。
（2）值班长、调度长末坚持操作票制度，对班长的一切操作都默认许可，不加制止。
（3）0#段厂高变319开关过流保护时间继电器存在热稳定电阻线未接的隐患，又未作保护传动试验，造成保护拒动，是事故扩大的主要原因。
教训
（1）运行管理不严，“”两票三制”贯彻执行不力，对此次操作技术方案，领导没有全面、认真、准确地把关、审批和监督，现场措施不全。
（2）这次事故再次告戒，管理不能放松，一定要严格遵章守纪。
23.墙外施工用火
烧掉成品库
1989年6月4日10时22分，林源炼油厂毛纺厂成品库发生了一起重大火灾事故。
事故原因
江苏省某水电队在林源炼油厂成品库围墙外施工。当时正刮五级西风，施工人员在成品库房上风8m处用木棒点火化铅，火星飞溅，翻越围墙由百叶窗进入库内，引燃毛线包皮造成大火。经过两小时的奋力扑救，于12时30分将大火扑灭。火灾烧毁库房467.65m2、损失毛线8966.25kg。直接经济损失283.89万元。
24.遭雷击混凝土油罐爆炸
1989年6月26日17时27分，锦西天气突变，雷雨交加。17时35分，锦西炼油厂原油罐区上空一道闪电，随即001号10000m3混凝土原油罐因雷击爆炸着火。大火于20时02分扑灭。烧掉大庆原油734吨，油罐报废，消防管线损坏，造成直接经济损失29.32万元。
事故原因
火灾前001号罐正以每小时200m3的流量向北蒸馏输油，相当于流量每小时为230m3的空气从呼吸器进入罐内。因此，罐内空间有爆炸混合气体存在。当油罐上空有带电雷云先导作用时，在呼吸器、检尺孔、钢筋混凝土预制盖板的金属上产生异性电荷。在雷云主放电后，这些感应静电要迅速放电，从而引起罐内混合气体的爆炸，继而发生油罐大火。
教训
混凝土罐不允许贮存原油和轻质油品。今后不准新建混凝土油罐，旧罐一律报废。
25.进容器作业不加盲板
氮气串入人窒息
1989年11月13日8时50分，扬子石化公司芳烃厂重整车间发生一起氮气窒息重大伤亡事故。
芳烃厂重整车间加氢处理装置分馏系统于11月10日做气密工作，反应系统准备装填瓷球及催化剂。为防止氮气串入反应系统，将分馏系统DA202与反应系统FA202连接阀关闭，导淋及换热器EA210的5台低点放空阀等10个放空阀均打开，反应器DC201底部接胶皮软管引入工业风。11日11时30分，对DC201做氧含量分析合格。13点30分，车间进行了画线工作，没有出现任何异常情况。12日没有进罐作业。13日8时，重整车间安排三班副班长带人清扫DC201内脏物。8时50分，副班长带领5名操作工前往现场，中途其中1人回去取安全帽。副班长先去检查工业风阀是否打开后，与另外3人爬上反应器顶部平台，其中两人下反应器时先后跌落到反应器内。副班长与闻讯赶到的安全员先后进入反应器内救人，由上边人员放下安全绳将昏迷的2名操作工捆上救出。不久副班长、安全员两人相继倒下，厂安全巡检员戴着氧气呼吸器，系了安全绳进入反应器，先后将两人救出。副班长、安全员、1名操作工经抢救无效相继死亡。
事故原因
（1）车间进行画线作业没有按规定要求将分馏系统和反应系统用盲板有效地隔开，氮气从分离系统通过内漏的阀门逐渐渗透到反应器，致使晕入 反应器作业的操作工氮气窒息死亡。
（2）违章作业。第二次进反应器前未办理《进塔入罐作业证》，未做任何取样分析，进罐未系安全带。
（3）工作组织不严密，责任不明，职工自我保护能力很差。作业现场没有按规定配备安全防护器具和救护器材。由于没有有效地使用安全带、氧气呼吸器等，拖延了抢救时间，扩大了事故。
26.停车方案不落实
烧坏炉管
1990年2月27日13时25分，齐鲁石化公司烯烃厂苯乙烯装置在停车过程中，发生一起重大设备事故。
苯乙烯装置因烃化反应器DC-10堵塞，负荷提不起来，于2月26日上午，临时停车处理。按方案要求，停车炉子不熄灭，压缩机不停车，反应器床层温度保持在300℃以上。300#工段长想借停车之机清理过滤网和更换一循环阀门而临时修改方案，将压缩机停转。口头交待炉膛温度控制在500℃左右，反应器床层不低于350℃。中班接班后于19时50分停蒸汽，床层温度有下降趋势，而炉膛温度开始上升。27日零点班操作工交班时只交待了反应器温度400～500℃，但未交待炉膛温度控制在500℃左右。27日白班操作工接班后8时20分发现反应器床层温度下降到432℃，于是提高了燃料气压力，使炉子各点温度很快上升。13时25分，听到GB-303引风机组声音异常，便立即停炉子引风机，熄灭炉火。打开引风机检查时，风机叶片已严重变形。14时10分，发现炉子冒黄烟，直到3月2日打开对流段检查时，发现BA-301蒸汽过热炉对流段炉管因超温烧坏。直接经济损失达18.6万元。
事故原因
（1）车间停车没有详细具体方案。工段长修改方案没有汇报，没有得力措施，只是向工人口头交待，造成方案不落实。
（2）车间领导思想麻痹，组织不严。在300#工段处于半停车状态时，只有一名主操守岗（1990年元月刚转正），车间领导、工段长、值班及工艺技术人员无一人对300#工段进行检查。
（3）操作工技术素质差，责任心不强。300#工段室内主操四个班都是刚转正的工人，对各项控制指标之间的关系不清楚，没有按要求定时检查，不能及时发现事故状态，以致炉子超温4个小时，造成事故。
27.设备检修不及时
酿成重大火灾
1991年1月1日凌晨3时50分，抚顺石化公司石油一厂分蜡车间过滤机发生一起重大火灾事故。厂、市消防部门先后出动38辆消防车灭火，经2小时50分钟的奋力扑救，于6时40分将大火扑灭。这起火灾事故造成1000m2厂房烧塌，厂房内36台设备被砸（烧），遭到不同程度损坏，其中包括从日本引进的20台过滤机，仪表操作室被全部烧毁。直接经济损失178.4万元。
事故原因
（1）8号螺旋输蜡器，因长期失修，带病运转。搅龙第一吊瓦两侧固定螺栓和长轴连接法兰螺栓均发生松脱，致使轴位移，进而发生绞刀与划槽严重刮磨发热，将输蜡槽内的残蜡熔后气化自燃着火。再加上引进的输送器联锁常年失修已经失效，不能起到输蜡完毕自动停车的作用。
（2）绞刀岗位操作工工作失职，巡检不及时，未能及时发现异常情况，清完蜡后又没有及时停机，以致大火蔓延，铸成大祸。
教训
该车间曾在1987年12月30日发生过绞刀由于刮帮着火，但没有引起重视，思想麻痹大意，没有按“三不放过”的原则组织分析事故原因，暴露出管理上的漏洞，以致事故重复发生。
28.盲目操作
汽轮机飞车
1991年2月28日13时25分，上海高桥石化公司热电厂发生4#机组重大设备机械飞车事故。造成4#汽轮机、发电机严重损坏，部分厂房房顶被掀。直接经济损失293.15万元。
2月28日，热电厂按计划决定4#机组滑参数停机。在滑停过程中发现凋速系统故障，经检修部门到现场处理，无法消除。当时煤粉仓粉料已处于低位，操作工打掉危急保安器停机。由于汽源倒流，汽轮机超速，发生飞车。
事故原因
这次4#机损坏原因是超连飞车。超速原因主要是在打掉危急保安器后，自动主汽门自动关闭．其副触点接通，联锁发电机主油开关跳闸，使发动机解列后，热网蒸汽从抽气口倒回作功，加速汽轮机转速，直至飞车。
（1）操作原因。这次停机是在中压油动机关闭后开不开，停机减负荷时卡在7000kW以及高压油动门晃动和调速汽门故障等多种不利情况下，未能进行仪表分析，就盲目操作操作人员把正常停机操作改为故障操作，立即打掉危急保安器。操作非常混乱，未按岗位责任制、监护制度和复育制度执行，正、副班长代替司机操作，在未确定机4/汽51关闭及负荷到零时情况下即打掉危急保安器，导致飞车。
（2）设备原因。中压油动机调门关到零后开不出来，使机4/汽51阀门不能及时关闭。按常规应先开足中压油动机调门，再关机4/汽5l阀门了；抽汽阀从结构上看是一个逆止阀，这次事故中未能及时关闭，致使蒸汽倒流造成飞车；机组在运行中经常存在调速系统晃动；机组没有规定逆止的全关时间，制造厂也没有试验报告，因此保护不可靠，关闭机4/汽5l阀门的电动接触器自保接触点失灵。
教训
（1）电厂对抽气阀联锁保护防止飞车措施认识不足，该保护未能投用。
（2）操作规程不够科学，有些规定较模糊、不明确；本不应采
取紧急停机操作。
（3）制度执行不严，各自操作，没有统一指挥。
（4）设备管理存在问题，大修后中压油动机旋转隔板没有整定；蒸汽流量表卡死；机4/汽51阀门红色指示灯已坏，没能及时修复。
29.石脑油质量变差
一段炉触媒结炭
1991年6月l0日，安庆石化总厂化肥厂发生一段炉催化剂结炭事故，合计停工8天，更换催化剂34.7吨。直接经济损失110万元。
5月31日，化肥厂年度大修后恢复生产。6月5日8时，出现终脱硫硫含量超标（指标≤0.2ppm，实际0.27ppm)，经调整工艺参数后恢复正常。6月9日8时，一段炉3m处温度、炉管压差和工艺气中甲烷均呈上升趋势，虽立即减了负荷但仍未见好转。10日7时30分，终脱硫硫含量再次超际，且高达0.73ppm。10时30分，终脱硫硫含量上升至2.50ppm，严重超标。此时，一段炉出现19根炉管变红，炉管压差由0.22MPa急剧上升到0.249MPa。比肥厂紧急停工进行检查，发现F1201一段转化炉炉管上部3m呈不同程度结炭。
事故原因
提供原料的炼油厂常减压装置常二线和常顶之间的跨线上，没有及时加设盲板，使常二线组分漏入石脑油中，引起石脑油质量严重恶化。在正常石脑油加氢工艺条件下，钴钼催化剂对高沸点的硫化物是脱不掉的，这是导致终脱硫超标和一段炉转化催化剂硫中毒以及产生高级烃热裂解结炭的主要原因。
教训
质量管理制度执行不严。化肥厂由于石脑油质量引起一段炉结炭事故，已是第三次．这次事故发生前9天中，化把厂对石脑油
进行分析，其干点时有超标。但由于对严格控制化肥用石脑油干点指标的重要性认识不足，未采取进一步的处理措施，导致事故发生。
30.点火不检查
炉膛爆炸
1991年6月23日6时05分，扬子石化公司烯烃厂水汽车间A台超高压锅炉炉膛发生爆炸，直接经济损失19.97万元。
6月23日，A台辅锅炉检修结束后，于2时35分重新点火。5时40分，当班班长发现汽包水位下降较快，即去现场把给水阀旁路阀全打开。当由三楼平台下到二楼平台时，发现炉子已低水位联锁灭火。叫司炉助手现场看水位，并检查和打开1#-6#风门挡板，通知司炉工吹扫，准备重新点火。5时55分，锅炉复位。6时05分，班长与司炉助手一起到现场准备点火。对现场阀门没有做全面检查，班长即把l#点火器推入炉膛，打开点火液化气手动阀，并叫学徒工在现场盘上拧动#点火开关，当即发生爆炸。
炉膛爆炸使左右侧冷壁弯曲外鼓约500mm，右侧墙与水冷壁后墙脱开约lm，最南端与汽包后墙脱开将近2m；水冷壁左侧墙与水冷壁后墙脱开约400mm；汽包后墙产生不均匀弯曲变形，最大处约600mm；四层防爆梁弯曲，并在南端角撕裂开；过热器支撑梁下倾；汽包和水包的联箱管变形及焊口开裂，西南端底部联箱与水包的接管有2～3根断裂。
事故原因
操作工在23日5时40分汽包低液位联锁停炉后，没关油嘴手动阀。23日5时55分，锅炉复位后，燃油（乙烯焦油）喷入炉膛，气化达爆炸极限。在点火前又没能全面检查阀门状况。即于
6时05分点火，发生爆炸。这是一起因违反“乙烯装置超高压锅炉运行规程”而造成的重大操作事故。
教训
（1）岗位责任制规定的操作分工不明确、不具体，没有规定到人，检查不落实。
（2）班长及司炉助手操作责任心不强，业务技术不熟练。
31.含油污水泄漏
殃及外厂
1992年6月5日20时12分，安庆石化总厂化肥厂因污水管线断裂，含油污水泄漏发生爆燃。当日20时12分，化肥厂附近的皮革总厂制革分厂后处理车间下面的下水道突然发生爆炸，明沟中有大团火焰。随后下水道上游羽绒厂下水道封闭地坪的空隙中也冒出火焰。安庆石化总厂及化肥厂出动11辆消防车赶赴现场灭火，大火于次日零时30分被扑灭。燃爆造成皮革总厂制革分厂设备、厂房受损，羽绒厂部分电缆被烧坏、下水道盖板松动及三户居民轻微受损。直接经济损失共计47万元。
事故原因
（1）这起事故是由于化肥厂向炼油厂输送含油污水的管道，在化肥厂围墙外59.6m处发生断裂，使含油污水泄漏。在往下游流淌过程中，油气在皮革总厂制革分厂后处理车间下水道中受堵积聚．形成爆炸条件。管道断裂的原因，一是管道焊接质量不高，局部未熔合；二是原油中硫含量高，腐蚀较重。
（2）制革分厂违章在下水排污沟上横跨式建造后处理车间厂房，34 并在下水道上建造梁板结构的盖板，安装设备。由于横梁的阻挡，在盖板下形成窝风，造成油气积聚，从而导致爆炸的发生。
32.螺栓松动下沉
连续两次断轴
1992年7月5日，宁夏化工厂尿素车间化工工段CO2压缩机先后两次断轴，造成装置紧急停车，直接经济损失18.5万元。
当日8时15分，该工段CO2压缩机岗位的102-JT前后轴振动值，突然上升至联锁自保动作极限，压缩机跳闸停车。经检查探头，确认完好后重新开车。当转速至1200rpm时，速关阀突然动作跳车。后又重新开车，冲转至1240rpm时又跳车。后又连续开车5次．都在1200rpm左右跳车，现象与前述相同，经对调速系统检查都未发现问题。7月6日上午，对102-JT前端轴堆箱解体检查，发现转子推力盘的前端根部已断裂，断口呈凹凸状并有锈迹。经更换转子，于10日零时30分送行单试。单试中轴振动最高值为20μm，单试很顺利，跳闸转速为7230rpm13时15分起机组渐冲转。至11日l时20分前，机组运行均正常，各工艺参数均正常。1时20分透平轴振动突升至95μm，并上下波动，转速显示亦消失，在检查探头过程中发现轴头不转动。3时30分，紧急停车。9时解体轴承箱又发现转子在与第一根转子相同的部位再一次断裂。
事故原因
（1）透平前端轴承座支艰螺栓前端两个螺栓松动下沉，造成前端轴堆座前倾0.7mm/m，推力抽承与稚力盘的接触发生变化。由主推面的平面接触变为主、副推面上下点接触，使推力盘在运行中受旋转
弯曲应力，造成转子弯曲疲劳断裂。
（2）两根轴材料晶体较粗大，有明显带状偏析，转子强度韧性下降。
（3）两根转子的推力盘根部退刀槽有明显台阶，并且有的地方已经在缺口根部产生沟槽拉伤．特别是平行于缺口面的损伤，表明加工缺口时已造成表面损伤，导致早期疲劳裂纹的产生，降低了材料的疲劳极限。
33.焊缝焊接质量差
原煤斗脱落
1992年8月21日11时40分，大庆石化总厂热电厂锅炉车间3#锅炉1#原煤斗突然脱落，砸坏8m平台上的给煤机及电机。把8m平台砸出一个9×5m的大洞，砸坏零米磨煤机钨金瓦一块及部分附件，原煤斗内200多吨煤倾泄到零米，造成单侧制粉系统瘫痪。事故直接经济损失共计23.89万元。
事故原因
原煤斗在13m平台连接处的焊缝，由于外单位安装施工未按施工标准要求连续双面焊接，也没按没计要求焊加强板，导致焊缝开裂、原煤斗脱落的重大设备事故。
教训
（1）外单位施工的项目和安装的设备要严格验收，严格把关，对不符合设计要求和施工安装标准的项目和设备，在施工安装过程中要认真检查、监督，下留隐患。
（2）对关键设备和重点合位，要严格进行日常的安全检查，认真维护保养，及时消除事故隐患。
34.合成塔内件损坏
触媒报废
1992年9月15日18时10分，大庆石化总厂化肥厂合成车间发生一起合成塔内件损坏和触媒报废事故。
当日18时10分，106F液位计失灵。仪表处理液位计沉筒时，发现堵塞严重。19时30分，合成塔反应恶化，系统压力由正常15.2MPa上升到16.3MPa，循环气量下降，被迫将合成切除，处理106F液位计，103J打循环。在处理106F沉简过程中，从106F检查线中放出大量触媒粉尘。液位计处理好后，将合成联入系统，在塔后一次放空，仍发现异常，没有循环气量。于是决定将压缩机停下来进行系统检查。16日将106F打开，发现堆积大量的触媒粉尘，而后又从合成塔出口换热器121C壳程放出触媒颗粒，于是确认合成塔内件损坏，造成触媒报废。A110-H铁触媒报废55.6吨、价值94.1万元、A110-1铁触媒报废154.4吨、价值价77.2万元，氧化铝磁球报废7.5吨、价值15万元，毁坏中心管16m2(IV-CONEL)、价值34万元。总计直接经济损失220.3万元。
事故原因
（1）合成塔内件中心管处存在轴向力。（2）合成塔内件结构比较单薄。
（3）合成塔升温过快，加速了合成塔内件的损坏 教训
平时检修，要加强塔内部检查。
35.液压系统失灵
吊物坠落
1992年10月2日4时40分，四川维尼纶厂化工厂甲醇车间发
生一起因起吊设备突然坠落而造成死亡1人设备损坏的事故。
10月2日，四川维尼纶厂在大修512设备换热冷却器时，运输公司吊装队用刚从某机械厂大修完的25吨液压式汽车起重吊车吊冷却器芯子。当芯子升到搭架上空2m高处，正准备转台时，重l0.5吨芯子随吊钩突然坠落。致使一名起重工头部受挤，压当场死亡。设备亦受到损坏，512管束第二折流板处滑道凹陷30mm，换热器被滑道损凹l0～15mm2两根，吊车左前轮风雨板被坠落没备前部砸凹。直接经济损失24.53万元。
事故原因
该车于1992年6月25日送某机器厂大修。9月28日该厂对大修完的吊车签发了检验合格证。事故发生后，对吊车进行空载和重载实验，证明吊车油压不稳，未达到规定值，在载重4吨和9吨实验中发生两次自由坠落。确认该台汽车起重机维修后未达到国家有关标准规定的要求，液压系统存在严重问题，导致制动操作系统出现不灵敏、不可靠，这是造成事故的直接原因。
教训
大修后的设备，必须进行开车前的检验相试车，达到标准和要求后方可投入正式使用。
36.管线爆裂
液化气跑损
1992年l0月22日11时07分，福建炼油厂液化气装船管线波纹补偿器爆裂，造成管内液化气跑损113吨的事故。
当日凌晨，从厂区油品车间经672线（液化气线）进行装船作业。6时45分，油品车间停泵，港库区岗位人员关闭672线第一道阀，装船结束。9时35分，672线第一道阀前安全阀动作起跳（自672至
673线）当班操作员打开673线至放空筒阀门放空。此时，总厂调度也在码头，见到安全阀起跳后不能复位，估计672线压力超高，因672线无压力表，便打电话给厂区油品车间油品调度，指示查一下672线的压力并采取放压措施。9时40分，厂区油品泵房当班人员报告压力是0.6MPa（此压力液化气泵出口阀前压力指示，不能代表阀后的672线的压力）。港库区得知压力不高，鉴于安全阀背帽盖密封面一直向外泄漏液化气。于9时45分，关闭安全阀前后手阀，准备拆下安全阀重新定压，同时也关闭了673线到放空筒的放空阀。11时07分，油码头主引堤上4个Dg200波折补偿器中的一个发生突然爆裂，大量液化气白雾向外喷出。
事故原因
液态烃在长达6500m的672线中处于封闭状态，由于气温升高，管线没有保温，使液态烃温度上升，体积膨胀，在管内产生巨大压力，引起管线上最薄弱的一个波纹膨胀节爆裂。
措施及教训
这是一起重大火灾爆炸未遂事故，如果爆燃，将会造成千吨级码头严重损坏，后果不堪设想。
（1）对封闭油品管线完善泄压措施，制定“封闭油晶管线的放压规定”。进一步严格管线及设备上的安全阀管理。
（2）672线增上两处压力表，每1.5公里底点设放空盲头，在码头F点处加道隔断阀，以利于控制码头上液化气（丙烯）的泄漏事故。
（3）在液化气、丙烯危险管线上使用波纹补偿器尚缺乏成熟经验，不可靠，更换为n形涨力弯。
37.不按时巡检
跑油百吨全然不知
1992年11月15日，辽化石油化纤公司供销公司东油品车间在向化工一厂输供石脑油过程中，发生一起重大跑油事故，跑损石脑油158吨，回收81吨，总计损失7.854万元。
11月15日2l时，化工一厂通知供销公司C106罐要收全馏分石脑油。供销调度通知东油品车间石脑油工段用C606罐向化工一厂裂解装置供石脑油，于22时30分启动泵。23时45分至16日零时20分，化工一厂调度及岗位人员两次向供销岗位人员和调度反映收油量少，但供销调度及岗位班长均未安排巡线。16日l时25分，化工一厂调度第三次电话告之收油量仍少，总调度室通知供销调度一厂收油不正常，要求检查。l时30分，供销调度与班长及调度值班长才到管排巡线，在41/42#装置附近发现管线漏油。经查发现管线涨力弯头有一处焊口已断裂三分之二。2时40分，石蜡油岗位停泵。
事故原因
（1）经现场检查发现该管弯头裂口处原焊接时没有打坡口，焊肉很少。该管线14日上午已输油I小时，管线充满石脑油。由于伴热管线的投用，致使管内存料温度升高，产生很大压力。15日再输油时，造成管线压力急剧变化，使本来焊接缺陷的焊口产生破裂，大量石脑油从断裂处泄漏。
（2）供销调度工作不负责任，对方几次反映收油量少都未引起重视，使这次事故没有及时发现和处理，造成跑油达4小时。
（3）当班班长兼任巡线工作，没有严格执行规章制度，开泵后
没有检查从泵出口到界区管线，使跑油事故扩大。
38.擅自打开下水井
硫化氢中毒惨重
1992年12月8日，甘肃省某县工程一队在兰州炼油化工总厂二套催化裂化装置南面的含硫污水管道的主千线，进行人工挖掘工作。7人下到沟内，从东头277号下水井边开始一字向西排列作业，9时40分，最东面的3人倒下，接着另2名民工也被熏倒，施工员见此即下到沟内救人，也倒下。职工配戴防护面具将6名民工抬到管沟上面，经现场和医院抢救无效死亡。
事故原因
施工队违反厂下水井管理的有关规定。为了掏水和排水方便，将下水井盖打开，在井的西北方向又打掉一个长约lm的V形缺口。由于含硫污水的排放不均衡，从V字形缺口处外溢的硫化氢沉积蔓延至施工人员处，造成中毒事故发生。
教训
（1）工程管理部门和安全管理部门现场检查和监督工作有漏洞，没有及早发现打开的井盖和缺口并采取有效措施。
（2）作为直接转包的外施工单位没有落实施工安全措施，导致事故的发生。
39.回炼油罐爆炸
引起大火
1993年1月1日2时45分，沧州炼油厂Ⅱ催化裂化车间分馏系统蜡油罐，回炼油罐发生爆炸并引起大火。于3时50分，将大火全部扑灭。
沧州炼油厂Ⅱ催化裂化车间分馏系统的蜡油罐、回炼油罐是一个
整体焊接的容器，中间用厚20mm的无折边球形封头隔断。设计压力为0.33MPa，工作压力为0.16MPa。按原设计，蜡油罐是分馏塔的原料油（蜡油）进料罐。实际开工时，是将柴油引入蜡油罐，用原料泵建立原料油系统循环，通过循环、升温使系统脱水。反应进料和分馏操作基本正常以后，将蜡油罐中存油抽干，罐上各连接管线上的阀门关闭，此罐停用。回炼油罐的作用是将分馏塔第二层塔板的回炼油引入，经过回炼油泵，将一部分油送入反应系统再次反应，以提高轻油收率，另一部分油返回分馏塔。回炼油温度为310℃。
1992年11月4日，Ⅱ催化裂化装置扩能改造后开工。11月9日开工正常，蜡油罐停用。由于原料重组分多，回炼油系统经常无油，于是在11月15日将回炼油罐停用。为提高轻油收率，12月24日又将回炼油罐投用，而蜡油罐液位在这段时间内逐渐增加。
1993年1月1日，蜡油罐液位指示记录已达46％，回炼油罐的液位指示100％。310℃的回炼油直接传热给上部蜡油罐，造成蜡油罐内介质（分析应为柴油及水）大量汽化，压力升高，在无折边球形封头处破裂，柴油及水压倒回炼油罐内。由于升温突沸，压力剧升，使回炼油罐筒体在与球形封头焊接的热影响区断裂，爆破，同时引起蜡油罐内介质的爆炸。爆炸和其形成的强大冲击波，使分馏塔下部l0m处变形，基础倾斜，柴油汽提塔变形倒塌，主风机、气压机厂房、车间主控室受到严重破坏，周围建筑物的门窗、玻璃大部分损坏。蜡油罐被炸成5块，最大一块重达4.1吨，落在距爆炸中心约40m的两机厂房上，将顶板砸塌；最远一块重2.05吨，落在距爆炸中心700m
远的Ⅱ催化污水处理场。事故中有5人受轻伤。
经调查，厂内直接经济损失共计90.52万元，厂外受波及而造成的直接损失7万元。
事故原因
蜡油罐的停用措施不力，未能彻底清理，又未加装盲板，加之各连接阀门全部关闭，形成一个封闭容器。对于蜡油罐中的液面指示，车间干部、技术人员、操作工均未重视，当出现液面时，未及时查明原因，也没有及时采取措施进行处理。反映出管理上存在漏洞。
教训
（1）生产技术管理不严，对蜡油罐停用后可能引起的严重后果缺乏认识，运行中出现异常现象无人认真查找，工作不严不细。执行操作纪律、工艺纪律不严肃，与蜡油罐相连接的回炼油罐在1月1日零点班接班后液位超高，当班工人忙于处理分馏塔顶回流罐切水问题，未能及时调整液位，致使回炼油直接传热给蜡油罐下封头和介质。
（2）隔开蜡油罐和回炼油罐的无折边球形封头焊缝存在严重的制造缺陷，封头与简体连接的角焊缝中，埋有一根φ2mm，长350mm的钢筋，与之相邻近的一段长约500mm的焊缝严重未焊透，成为设备最薄弱环节。
40.排液不当
造成恶性中毒
1993年2月21日9时25分．抚顺石化公司石油二厂南催化裂化装置发生了一起13人硫化氢中毒事故，其中死亡4人。
2月21日，抚顺石化公司石油二厂南偿化裂化装置精制工段酸
性水系统停车；对各有关管线进行防冻排液处理防冻。按规定应将酸性水泵向汽提塔进料管线上的阀门关上，将酸性水泵的出口阀和出口排凝阀打开排液。操作人员未关管线上的阀门，就打开泵出口阀和排凝阀排液，排放过程中又无人进行监护。在进料管线内酸性水排放完后，汽提塔内压力为0.24MPa，浓度为67%的硫化氢气体经过进料管线从酸性水泵的排凝阀处排出，迅速弥漫整个泵房。此时，在该厂泵房更衣室的4名劳务女工，准备打扫泵房卫生，一出来，立即被硫化氢气体熏倒，中毒窒息倒地，最远的离更衣室门3m，最近的离门仅1.5m。9时25分，被人发现，立即抢救。抢救中又有9人不同程度的硫化氢中毒。4名劳务女工抢救无效死亡。
事故原因
（1）当班操作人员在脱水排液时，未将酸性水泵向汽提塔进料管线上的阀门关闭，致使汽提塔内残留的硫化氢通过进料管由酸性水泵出口排凝阀排入泵房，这是事故的直接原因。
（2）执行操作纪律不严格。在酸性水向汽提塔进料管线的排液过程中，对有关阀门的开关没有进行认真检查和确认，排液时又不设人监护，致使硫化氢气体窜入泵房。
（3）工艺管理松懈，流程不合理。酸性水系统硫化氢气体排放火炬管线长期未能恢复使用，致使系统有问题时，硫化氢气体只好从酸性水中排出，且酸性水就地排入地沟，没有封闭。
教训
该车间违背厂规，自行决定在正常生产过程，让既未受过专业安全培训，又无炼油安全生产知识的家属工进泵房打扫卫生；将
泵房内的岗位操作间改做劳务人员休息室，室内门窗密闭；家属工在事故发生时，毫无自救能力，从而酿成重大恶性事故。
41.两个班不巡检
跑油近两千吨
1993年4月21日，广州石化总厂发生一起重大跑油事故。4月20日6时30分，该总厂的贮运厂雇用民工清扫101原油罐浮船上的油污。因浮船中油污多，经车间设备员同意，打开浮船人孔将罐顶沉积的原油从人孔排回原油罐中。9时许，广州地区突降暴雨，民工未将入孔盖复位，便离开现场躲雨。由于浮船中央排放管阀门开度很小，雨水排不及，至下午浮船顶大量积水。积水重量增加，使浮船下沉，罐内原油通过浮船打开的人孔溢流到浮船顶。20日白班和中班的操作工未进行巡检。直到21日6时，零点班的操作工检尺时，才发现原油罐浮顶内大量进油，浮船己开始下沉。据统计，用泵送回105罐的原油为182.8吨，流往原油隔油池606.5吨，污水处理场系统1136.8吨，共计跑油1926.2吨。
事故原因
（1）违反不允许雇用民工打扫装置和设备卫生的规定。（2）在安排民工清扫罐顶污油时，车间设备员错误地允许打开人孔回收原油，又没有将人孔复位，从而，为此次事故留下隐患。
（3）浮船中央的排放管阀门开度很小，20日白班和中班操作工没有按时进行巡检，从而没有及时发现人孔没有复位及浮船下沉，没有认真落实和检查防雨、排水工作，使事故进一步扩大。
42.“六·三十”氢气充灌
钢瓶爆炸
1993年6月30日15时15分，金陵石化公司炼油厂铂重整车间供气站发生一起氢气钢瓶爆炸伤亡事故。
1993年5月15日，炼油厂铂重整装置停工进行检修。停工前，除V204/4钢瓶外，其余7个钢瓶已灌装厂奉装置生产的重整氢。6月23日起，为做开工准备，开始往V204/4氢气钢瓶（容积4.3m3）充灌由外厂购来的电解氢。电解氢气钢瓶（小瓶）容积为0.04m3，共260个。从6月23日到30日事故发生前，实际充氢作业6天，向V204/4钢瓶中充灌了250瓶。6月30日14时30分，V204/4钢瓶顶部压力达10.4MPa，停止充灌并拆装管线上的盲板。15时15分．正在拆装盲板时，V204/4钢瓶发生爆炸。参加充氢作业的5人中，有3人当场死亡，2人重伤。在压缩机房北侧马路对面的工棚中一民工被碎玻璃击中头部受轻伤。V204/4爆炸后，收寻到72块碎片，最远的碎片飞离爆炸中心点535m处；向南飞出的碎片击破油品分厂原料车间的651蜡油罐，腊油淌出。爆炸的碎片击断第二套常减压装置的两根瓦斯管线，瓦斯漏出被点燃着火。约半小时扑灭．紧靠V204/4的V204/8钢瓶被冲击波气浪整体抛至西北方向16m处压缩机房房顶，将机房西侧屋面压塌，瓶体撞瘪，严重变形。供气站的设备、管线严重破坏。临近的构筑物、设备受爆炸碎片及冲击波影响，不同程度损坏。直接经济损失26.8万元。
事故原因
这次爆炸是一次氢气-空气爆炸混合物的化学性爆炸。在向V204/4氢气钢瓶充氢操作前，对充氢系统的气密试验不严
格，在充氢时，多个阀门泄漏，致使相当数量的空气被抽入系统，与钢瓶内氢气形成氢气-空气爆炸性混合物，成为这次钢瓶爆炸的充分条件。在拆装盲板紧固法兰的过程中，由于钢瓶进口管的7号阀泄漏，喷出的高压氢气-空气混合物产生静电火花（或者钢制工具摩擦撞击火花），点燃外泄的氢气，并引入系统和钢瓶内，导致钢瓶爆炸。
教训
（1）1989年以来，该供气站充灌氢气操作，既没有操作规程、工艺卡片，没有认真记录，也没有完整图纸。每次充装只是临时安排，管理极不正规。
（2）充氢系统的气密试验是保证充氢过程安全进行的重要一环，然而，恰恰在此环节上疏忽。充氢前，尽管安排了气密试验，但试验是否做了，结果怎样，无记录可查。压缩机入口的l0个充氢阀门中，有3个明显泄漏，管道上还有3个阀门泄漏。工作上马虎，管理上不严格，留下了事故隐患。
（3）充氢作业人员临时抽调，没有进行换岗培训，对临氢作业的基本要求不了解，用钢制扳手作业，忽视对设备的安全维护保养。
43.辅助锅炉爆管
触媒结焦失活
1993年8月26日16日1时18分，大庆石化总厂化肥厂合成车间辅助锅炉发生爆管事故。直接经济损失90.6l万元。
合成车间大检修后，于8月24日17时开工。8月26日零时20分，由于空分l0#空压机故障停车，备用机没开起来。而在开工阶段，仪表风由合成空压机和空分空压机双路供给，现只能由合成空压机供
风，导致仪表风倒串入工业风系统。零时28分，合成装置仪表风压力从0.7MPa降至0.52MPa（要求仪表风≮0.6MPa)，致使合成装置部分控制阀失灵。零时32分，去脱氧槽的102-U蒸汽冷凝液出口气缸阀失灵，造成101-JC表面冷却器外送冷凝液满罐。
零时40分，脱氧槽在突然少收l0l-JC表面冷却器90多吨水的情况下，l01-U液面由55％急速下降至零。这中间，由于查找原因，开副线阀、开泵等延误了时间，致使锅炉给水泵104-J抽空。1时04分，l0l-F高压汽包液位LRC-l由55%突然降至16％，汽包另一套电极液位指示为零。在两个液位指示不一致的情况下，末到现场检查，操作人员误认16％液位是正确的，而没有果断灭火停炉，造成事故扩大。1时18分，辅锅干烧而爆管一根。
在处理事故中，由于汽碳比下降到1.5：1（正常3.5：1）达5分钟，使一段炉101B触媒结炭粉碎，损失l0.2吨；104-DH高温变换炉超温达685℃，高变触媒全部失活，损失77吨；炉管损坏两根，造成化肥厂全厂停工。
事故原因
（1）生产管理有漏洞，仪表风由空分、合成两路供给，当l0机故障停车时，备用8机达不到备用状态而不能立即启动。使仪表风系统压力下降，造成部分控制阀关闭。
（2）职工思想麻痹，责任心不强，101-U和101-JC液位发生大的变化，而没能及时发现。现场操作人员在生产异常时，未到现场检查。无根据地相信有16%的液位指示，而忽视另一个指示为零的可靠
性，造成误判断。
（3）在场的车间领导指挥失误，在汽包液位下降到“0”时，没有果断的下达正确的命令，造成炉管严重烧坏触媒结炭失活的后果。
（4）操作人员缺乏独立处理生产的能力，使事故不断扩大。
44.系统串入碱液
造成全厂停车
1993年10月8日17时，大庆石化总厂化肥厂水汽车间发生水处理串碱事故。
当日，水汽车间2#双床再生时，由于仪表V5阀膜片损坏没有打开，致使再生碱液不能排放到地沟，在此系统憋压。又由于碱液稀释水管线的单向阀坏，使碱液倒串入混床入口，造成脱盐水质恶化，全厂停车。此次事故串入系统的碱约1.2吨，损失0.3万元，串碱造成合成103-JAT（高压透平）转子严重结垢，一级喷嘴坏和二级导叶严重腐蚀，更换转子费用为15.48万元，配件费6.2万元，更换第一废热锅炉（101-c）芯两台2l万元，更换锅炉给水换热器（114-c）一台18.4万元。总计直接经济损失61.38万元。
事故原因
（1）再生碱液排放阀V5由于膜片质量问题，造成膜片中间分层，使阀门打不开，造成系统憋压。
（2）岗位操作人员有章不循，2双床再生时，没有及时检查排放管是否有液体排出。混床出口的pH值和电导异常，也没有及时发现，是造成这超重大事故的主要原因。
（3）碱稀释水线上的两个单向阀，由于生产管理不善，何时损
坏，不清楚。单向阀失去作用，变成通道，造成碱液串入系统，全厂停车。
45.“十·二一”油罐爆燃恶性火灾
1993年lo月21日18时15分，金陵石化公司炼油厂油品分厂半成品车间无铅汽油罐区310#l万m3汽油罐在进行汽油加剂循环调合时，发生汽油串罐外溢导致爆燃，酿成重大恶性火灾事故。
10月21日，金陵石化公司炼油厂油品分厂310罐进完汽油以后，罐液位高14.26m，油罐的安全液位14.30m，汽油贮量6428吨。15时30分，310罐加完抗氧化剂和钝化剂后，开始进行油品循环调合。这时，操作工错误地开了泵前的311罐的入口阀，致使311罐的汽油通过泵打入310罐内。15寸41分，液位达到14.30m，高液位开始报警。操作工听到报警后，认为是仪表误报警。报警器一直报警到事故发生。此期间，汽油从310罐罐顶大量外溢，在罐区内挥发扩散，并从罐区流入200多米长的排水明沟，大面积油形成了爆炸性气体。
18时15分，一民工开着拉垃圾的拖拉机从北向南进入离310罐55.5m处马路上，引起了大面积的爆燃，当场死亡。310罐罐顶燃起大火。
爆燃发生后，310罐顶部和罐底循环线入口阀门被地面火把法兰垫片烧坏着火。20时左右，由于浮船周围的密封胶袋及填充塑料块被烧损，罐顶火势增大，大火沿浮船与罐体间隙呈环形状分布燃烧。
这次爆燃造成的重大火灾事故，过火面积为23400m2，平均空间高度5m，造成2人死亡；溢罐跑损及烧掉90#汽油182.4吨；310罐
